Alopurinol como Tratamiento de Elección para la Gota Crónica
El alopurinol es el medicamento de primera elección para el tratamiento a largo plazo de la gota crónica, siendo recomendado fuertemente por las guías clínicas actuales debido a su eficacia, seguridad y costo-efectividad. 1
Fundamentos para el uso de alopurinol
- El alopurinol es un inhibidor de la xantina oxidasa que reduce eficazmente los niveles séricos de ácido úrico al inhibir su formación, promoviendo la disolución de cristales y previniendo la formación de nuevos cristales 1, 2
- Las guías del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 2020 recomiendan fuertemente el alopurinol como agente de primera línea preferido para todos los pacientes con gota, incluso aquellos con enfermedad renal crónica moderada a severa (estadio ≥3) 1
- El objetivo terapéutico del tratamiento hipouricemiante es mantener el ácido úrico sérico por debajo del punto de saturación para el urato monosódico (360 μmol/L o 6 mg/dL) 1, 3
Dosificación y ajuste
- Se recomienda iniciar con dosis bajas (100 mg diarios o menos en pacientes con insuficiencia renal) y aumentar gradualmente 100 mg cada 2-4 semanas hasta alcanzar el nivel objetivo de ácido úrico sérico 1
- Las dosis superiores a 300 mg diarios son frecuentemente necesarias para alcanzar los niveles objetivo de urato, con dosis de hasta 800 mg diarios aprobadas por la FDA 1, 3
- En un estudio prospectivo, el 70.4% de los pacientes alcanzaron el objetivo terapéutico con 300 mg/día, mientras que con dosis de hasta 600 mg/día, el éxito del tratamiento aumentó al 92.5% 4
Profilaxis durante el inicio del tratamiento
- Se recomienda fuertemente iniciar profilaxis antiinflamatoria concomitante (colchicina 0.5-1 mg diarios y/o un AINE con protección gástrica si está indicada) durante los primeros meses de terapia hipouricemiante para prevenir ataques agudos 1
- La profilaxis debe continuarse durante 3-6 meses, con evaluación continua y prolongación según sea necesario si el paciente sigue experimentando crisis 1
Alternativas al alopurinol
- Los agentes uricosúricos como probenecid y sulfinpirazona pueden usarse como alternativa al alopurinol en pacientes con función renal normal, pero están relativamente contraindicados en pacientes con urolitiasis 1
- La benzbromarona puede usarse en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, pero conlleva un pequeño riesgo de hepatotoxicidad 1
- El febuxostat es una alternativa para pacientes que no pueden tolerar alopurinol o tienen insuficiencia renal 2
Eficacia comparativa
- Evidencia de calidad moderada indica que probablemente no hay diferencia en la incidencia de ataques agudos de gota entre alopurinol (hasta 300 mg diarios) y febuxostat (80 mg diarios) durante 8-24 semanas (21% con alopurinol versus 23% con febuxostat) 5
- Sin embargo, más pacientes pueden alcanzar el nivel objetivo de urato sérico con febuxostat 80 mg diarios versus alopurinol 300 mg diarios (38% con alopurinol versus 70% con febuxostat) 5
Consideraciones especiales
- El alopurinol no está recomendado para el tratamiento de la hiperuricemia asintomática según la etiqueta de la FDA 6
- Tradicionalmente, el alopurinol no se iniciaba durante un ataque agudo de gota para evitar prolongar la artritis dolorosa, pero estudios recientes sugieren que iniciar alopurinol durante un ataque agudo no prolonga significativamente la duración del ataque tratado 7
- La terapia debe ser de por vida, ya que la discontinuación conduce a la recurrencia de crisis de gota en aproximadamente el 87% de los pacientes dentro de los 5 años 3
Errores comunes a evitar
- Suspender el alopurinol después de lograr el control de los síntomas es un error significativo que conduce a la recurrencia de crisis de gota 3
- Confiar únicamente en la dosis estándar de 300 mg, que no logra alcanzar los niveles objetivo de urato en más de la mitad de los pacientes con gota 3, 4
- Subestimar la necesidad de terapia de por vida basándose en la mejoría sintomática temporal 3