Profilaxis para Cefalea Crónica Diaria con Características Inespecíficas
Para la cefalea crónica diaria con características inespecíficas, se recomienda amitriptyline como tratamiento profiláctico de primera línea debido a su eficacia comprobada y perfil de seguridad aceptable. 1, 2
Opciones de tratamiento profiláctico
Primera línea
- Amitriptyline (30-150 mg/día): Recomendado específicamente para cefalea tensional crónica con evidencia consistente de eficacia 1, 3
- Para pacientes con características mixtas de migraña y cefalea tensional, amitriptyline ha demostrado ser más efectivo que otros antidepresivos 4
- La dosis debe iniciarse baja (10-25 mg/día) y aumentarse gradualmente hasta alcanzar la dosis terapéutica o la aparición de efectos secundarios 1, 3
Segunda línea (si hay componente migrañoso)
- Candesartán o telmisartán: Recomendados para prevención de migraña episódica 1
- Propranolol (80-240 mg/día) o timolol (20-30 mg/día): Sugeridos para prevención de migraña 1
- Topiramato: Sugerido para prevención de migraña episódica y crónica 1
- Divalproex sódico (500-1500 mg/día) o valproato sódico (800-1500 mg/día): Sugeridos para prevención de migraña 1
Para casos refractarios
- Anticuerpos monoclonales anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab): Recomendados para migraña episódica o crónica 1
- OnabotulinumtoxinA: Sugerido específicamente para migraña crónica, no para cefalea tensional crónica 1
Consideraciones importantes
Evaluación para tratamiento preventivo
- Indicaciones para iniciar profilaxis: dos o más episodios por mes con discapacidad de 3 o más días, uso de medicación abortiva más de dos veces por semana, fracaso de tratamientos agudos 1
- Descartar cefalea por abuso de medicación, presente en aproximadamente 25% de pacientes con cefalea crónica diaria en población general 5
Monitorización y ajuste
- El beneficio clínico puede tardar 2-3 meses en manifestarse, por lo que se recomienda un periodo adecuado de prueba 1
- La dosis debe aumentarse lentamente hasta alcanzar beneficios sin efectos adversos o limitados por estos 1
- Después de un periodo de estabilidad, considerar reducción gradual o discontinuación 1
Efectos secundarios a vigilar
- Amitriptyline: Aumento de peso, somnolencia y síntomas anticolinérgicos 1
- Valproato: Caída de cabello, temblor, aumento de peso y efectos teratogénicos 1
- Beta-bloqueadores: Mareos, náuseas, fatiga, depresión e insomnio 1
Tratamiento específico según subtipo
Si predominan características de cefalea tensional
- Amitriptyline es el tratamiento de elección 1, 3
- Evitar inyecciones de toxina botulínica, ya que no están recomendadas para cefalea tensional crónica 1
Si predominan características migrañosas
- Considerar anticonvulsivantes como topiramato o valproato 1
- En casos refractarios, considerar anticuerpos monoclonales anti-CGRP 1
Si hay componente de abuso de medicación
- La suspensión de la medicación causante es fundamental antes de iniciar profilaxis 2
- No hay evidencia suficiente para recomendar una estrategia específica de retirada 1
Tratamiento en población pediátrica
- Amitriptyline a dosis de 1 mg/kg/día ha demostrado eficacia en cefaleas frecuentes en niños 6
- La dosificación estandarizada resulta en respuesta significativa con mínimos efectos secundarios 6
Tratamiento no farmacológico complementario
- Técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual, acupuntura y manipulación osteopática pueden ser útiles como complemento 2
- El bloqueo del nervio occipital mayor puede considerarse para el tratamiento a corto plazo si hay componente migrañoso 1
La elección del tratamiento profiláctico debe basarse en el perfil de síntomas predominantes, comorbilidades y respuesta previa a tratamientos, pero amitriptyline representa la opción más respaldada por la evidencia para cefalea crónica diaria inespecífica 1, 2, 3.