What is the management of REM sleep disorder?

Manejo del Trastorno de Conducta del Sueño REM

El tratamiento del trastorno de conducta del sueño REM (TCSR) debe incluir medidas de seguridad ambiental y farmacoterapia con clonazepam o melatonina como opciones de primera línea, según las recomendaciones condicionales de la Academia Americana de Medicina del Sueño. 1

Características del Trastorno de Conducta del Sueño REM

• El TCSR se caracteriza por la pérdida de atonía muscular durante el sueño REM, lo que permite que los pacientes actúen físicamente sus sueños, a menudo de manera violenta o compleja 2
• Es más común en adultos mayores, típicamente manifestándose en la sexta o séptima década de vida 1
• Puede presentarse como TCSR idiopático o secundario a condiciones médicas (especialmente α-sinucleinopatías como la enfermedad de Parkinson) o medicamentos 2

Evaluación Diagnóstica

• El diagnóstico requiere historia clínica de representación de sueños o comportamientos motores complejos junto con evidencia polisomnográfica de actividad muscular durante el sueño REM 1, 2
• La polisomnografía es esencial para confirmar el diagnóstico y diferenciar el TCSR de otras parasomnias y trastornos del sueño 3

Tratamiento: Medidas de Seguridad Ambiental

• Es fundamental mantener un ambiente de sueño seguro para prevenir comportamientos nocturnos potencialmente lesivos 1
• Medidas específicas incluyen:
  • Retirar armas u objetos peligrosos del dormitorio 1
  • Alejar muebles con bordes afilados o acolchar sus bordes y el cabecero de la cama 1
  • Colocar una alfombra suave, tapete o colchoneta junto a la cama para reducir el riesgo de caídas lesivas 1
  • Recomendar dormir separado de la pareja en casos graves, o como mínimo, colocar una almohada entre ambos 1

Tratamiento Farmacológico

Primera línea:

1. Clonazepam:

   • Dosis: 0.5-1.0 mg al acostarse 1
   • Eficacia: Reduce la representación de sueños con mínima reducción del tono muscular durante el sueño REM 1
   • Consideraciones: Usar con precaución en pacientes con demencia, trastornos de la marcha o apnea obstructiva del sueño concomitante 1
   • Efectividad: Eficaz en aproximadamente el 90% de los casos 3, 4

2. Melatonina de liberación inmediata:

   • Dosis: Iniciar con 3 mg al acostarse, pudiendo aumentar hasta 15 mg 1
   • Mecanismo: Suprime el tono muscular durante el sueño REM y renormaliza características circadianas del sueño REM 1, 5
   • Ventajas: Menos efectos secundarios que el clonazepam 1, 4
   • Administración: Debe tomarse a la misma hora cada noche (preferentemente entre las 10-11 pm) 5

Alternativas:

• Pramipexol:

  • Agonista dopaminérgico que puede ser eficaz en algunos pacientes con TCSR 1, 6
  • Dosis media: 0.89 mg en dosis dividida (primera dosis temprano en la noche y segunda al acostarse) 6
  • Particularmente útil cuando hay movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño concomitantes 1

• Rivastigmina transdérmica:

  • Recomendada para TCSR idiopático en adultos con deterioro cognitivo leve 1
  • También sugerida para TCSR secundario a enfermedad de Parkinson 1

Consideraciones Especiales

• En pacientes con TCSR inducido por medicamentos, se sugiere la discontinuación del fármaco causante cuando sea posible 1
• Los antidepresivos tricíclicos, IMAO y ISRS pueden inducir o exacerbar el TCSR 1, 3
• El TCSR idiopático en adultos mayores puede ser un marcador temprano de enfermedad neurodegenerativa, particularmente α-sinucleinopatías 1, 2
• La terapia combinada con clonazepam y melatonina es común en la práctica clínica cuando la respuesta a la monoterapia es inadecuada 1

Seguimiento

• El monitoreo regular es necesario para evaluar la eficacia del tratamiento y vigilar los efectos secundarios 3
• La discontinuación del tratamiento generalmente resulta en recurrencia de los síntomas 3, 5
• Los pacientes con TCSR idiopático deben ser monitoreados para detectar signos tempranos de enfermedad neurodegenerativa 1, 2