What is the probability of a patient with atrial fibrillation (AF) and cardiac remodeling returning to sinus rhythm after electrical cardioversion?

Probabilidad de retorno a ritmo sinusal después de cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación auricular y remodelación cardíaca

La probabilidad de que un paciente con fibrilación auricular (FA) y remodelación cardíaca retorne a ritmo sinusal después de una cardioversión eléctrica es aproximadamente del 70-90% inicialmente, pero disminuye significativamente con el tiempo, con solo 16-23% manteniendo ritmo sinusal después de un año sin terapia antiarrítmica concomitante. 1

Tasas de éxito inicial y factores predictivos

• Las tasas de éxito inmediato de la cardioversión eléctrica varían del 70% al 90%, dependiendo de las características del paciente y la definición de éxito utilizada 1
• El éxito inicial es mayor cuando la FA ha estado presente por menos de 24 horas, disminuyendo significativamente cuando la duración es mayor a un año 1
• Factores que predicen el éxito inicial de la cardioversión incluyen:
  • Duración corta de la FA 1
  • Presencia de flutter auricular en lugar de FA 1
  • Edad más joven del paciente 1
  • Tamaño auricular izquierdo más pequeño 1, 2

Impacto de la remodelación cardíaca

• La remodelación cardíaca, particularmente el agrandamiento auricular, reduce significativamente la probabilidad de mantener ritmo sinusal después de la cardioversión 1
• El concepto de que "la fibrilación auricular engendra fibrilación auricular" explica cómo la FA prolongada causa remodelación eléctrica que perpetúa la arritmia 1
• La remodelación eléctrica incluye:
  • Acortamiento progresivo de los períodos refractarios efectivos 1
  • Cambios en la expresión de canales iónicos, especialmente disminución de corrientes de calcio 1
  • Dispersión de la refractariedad auricular 1
• El tiempo total de conducción auricular (intervalo PA-TDI) medido por ecocardiografía puede reflejar el grado de remodelación auricular y predecir recurrencias 2

Patrones de recurrencia después de cardioversión exitosa

• Aproximadamente el 25% de los pacientes experimentan fracaso completo o recurrencia inmediata durante la cardioversión 1
• Otro 25% presenta recurrencias subagudas dentro de las primeras 2 semanas 1
• Sin terapia antiarrítmica, solo el 23% de los pacientes permanece en ritmo sinusal después de 1 año y 16% después de 2 años 1
• En pacientes con recurrencia, una segunda cardioversión con medicación antiarrítmica resulta en ritmo sinusal en 40% a 1 año y 33% a 2 años 1
• Una tercera cardioversión en pacientes con recaídas previas mantiene ritmo sinusal en 54% a 1 año y 41% a 2 años 1

Factores que influyen en el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal

• La duración previa del episodio de FA es el predictor más significativo para el mantenimiento del ritmo sinusal 3, 2
• El tamaño auricular izquierdo aumentado se asocia con mayor tasa de recurrencia 1, 2
• La edad avanzada (mayor de 75 años) predice mayor probabilidad de recurrencia 3
• El uso de medicamentos antiarrítmicos clase III (sotalol, amiodarona) mejora significativamente el mantenimiento del ritmo sinusal 1, 3
• La recuperación de la función contráctil auricular puede retrasarse días o semanas después de la cardioversión en casos de FA persistente 1

Remodelación reversa

• Los pacientes que mantienen ritmo sinusal después de la cardioversión pueden experimentar remodelación auricular reversa 2
• El intervalo PA-TDI (tiempo total de conducción auricular) disminuye significativamente en pacientes que mantienen ritmo sinusal, mientras que aumenta en aquellos que desarrollan recurrencia de FA 2
• La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona puede prevenir la remodelación estructural auricular y mejorar los resultados de la cardioversión 1

Estrategias para mejorar los resultados

• El uso profiláctico de medicamentos antiarrítmicos aumenta la probabilidad de mantener ritmo sinusal 1
• Los betabloqueantes, verapamilo o diltiazem pueden mejorar el mantenimiento del ritmo sinusal 1
• La combinación de irbesartán con amiodarona se asocia con menor incidencia de FA recurrente después de la cardioversión que la amiodarona sola 1
• El tratamiento de las causas subyacentes de la remodelación cardíaca es fundamental para mejorar los resultados a largo plazo 1, 4

Consideraciones especiales

• La cardioversión eléctrica debe iniciarse con energías de al menos 200 J con forma de onda monofásica (o energías menores con forma de onda bifásica) 1
• La recuperación de la contracción auricular puede retrasarse después de la cardioversión, lo que tiene implicaciones para la duración de la anticoagulación 1
• Los pacientes con FA y remodelación cardíaca severa pueden requerir cardioversión interna en casos seleccionados 1