What are the new biomarkers for diagnosing acute kidney injury (AKI) in critically ill patients?

Nuevos Biomarcadores para el Diagnóstico de Lesión Renal Aguda en Pacientes Críticos

Los biomarcadores más prometedores para el diagnóstico de lesión renal aguda (LRA) en pacientes críticos incluyen NGAL, cistatina C, TIMP-2 × IGFBP7, proencefalina-A, CCL14, IL-18 y KIM-1, que ofrecen detección más temprana y mejor estratificación del riesgo que los marcadores tradicionales. 1

Limitaciones de los Marcadores Tradicionales

• La creatinina sérica y la urea son marcadores tardíos que no detectan el daño renal temprano, lo que retrasa la implementación de intervenciones terapéuticas 2
• Los pequeños aumentos en la creatinina sérica (≥0,3 mg/dl) se asocian con un aumento aproximado de cuatro veces en la mortalidad hospitalaria, pero ocurren cuando ya existe daño renal significativo 3

Biomarcadores de Daño Renal

NGAL (Lipocalina Asociada a Gelatinasa de Neutrófilos)

• Puede detectarse en orina y plasma, siendo uno de los biomarcadores más estudiados 4
• El NGAL plasmático predice la no recuperación de la función renal con un AUROC de 0,74 1
• En combinación con la creatinina sérica normalizada (nuNGAL) y la cistatina C sérica, es uno de los mejores predictores para la iniciación de terapia de reemplazo renal (TRR) con un AUROC de 0,80 1
• El NGAL sérico es predictivo de la interrupción exitosa de la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) en pacientes con LRA sin sepsis 1

Cistatina C

• Mejor medida de la tasa de filtración glomerular que la creatinina sérica 5
• Niveles más bajos de cistatina C sérica se asocian con una interrupción exitosa de la TRRC 1
• En combinación con la puntuación APACHE, tiene un buen rendimiento predictivo (AUROC = 0,78) en pacientes sin LRA al ingreso en la UCI 1
• Un valor más alto de cistatina C en el momento de la interrupción de la TRR es predictivo de diálisis crónica 1

TIMP-2 × IGFBP7

• Mejora la estratificación del riesgo en pacientes críticos con LRA estadio 1 1
• Concentraciones urinarias >0,3 (ng/mL)²/1000 se asocian con muerte o TRR en pacientes con LRA (hazard ratio, 2,16; IC 95%, 1,32-3,53) 1
• Los riesgos asociados con TIMP-2 × IGFBP7 >2,0 (ng/mL)²/1000 son equivalentes a la progresión de LRA incluso cuando no se observa progresión según los criterios de creatinina sérica y diuresis 1

Proencefalina-A

• Concentraciones plasmáticas significativamente más bajas en pacientes que recuperan la función renal dentro de las 48 horas (137 [89-188] pmol/L) en comparación con aquellos sin recuperación (226 [145-352] pmol/L) 1
• El aumento en las concentraciones de proencefalina-A precede a la elevación de los niveles de creatinina sérica en pacientes con empeoramiento de la función renal 1

CCL14 (Quimiocina Ligando 14 con Motivo C-C)

• Un estudio de 2020 con 331 pacientes críticos con LRA estadio 2 o 3 demostró que el CCL14 urinario es predictivo de LRA persistente 1

Otros Biomarcadores Prometedores

• IL-18: Predice la progresión de LRA con una razón de probabilidades ajustada (aOR) de 5,1 (IC 95%: 1,8-15,7) 6
• KIM-1 (Molécula de Lesión Renal-1): Marcador específico de daño tubular 4
• L-FABP (Proteína de Unión a Ácidos Grasos de Tipo Hepático): Útil para la detección temprana de LRA 4
• Dickkopf-3 urinario: Relación con creatinina >471 pg/mg asociada con mayor riesgo de disfunción renal persistente (OR, 6,67; IC 95%, 1,67-26,61) 1

Aplicaciones Clínicas

Diagnóstico Temprano y Estratificación

• Se sugiere una nueva definición de LRA que incorpore biomarcadores de daño junto con los criterios funcionales tradicionales (creatinina y diuresis) 1
• Los pacientes con biomarcadores positivos sin aumento de creatinina sérica deberían clasificarse como estadio 1S, requiriendo reevaluación según el contexto clínico 1
• La combinación de biomarcadores funcionales (cistatina C) y de daño (NGAL) es superior a la creatinina sérica para predecir la gravedad y persistencia de la LRA 1

Predicción de Necesidad de TRR

• La inclusión de datos de biomarcadores con evaluaciones clínicas puede identificar pacientes que necesitarán TRR y facilitar el momento óptimo de inicio 1
• En pacientes con ventilación mecánica, la combinación de creatinina sérica con NGAL urinario normalizado y cistatina C sérica son los mejores predictores para la iniciación de TRR 1

Evaluación de Recuperación Renal

• Se sugiere que los biomarcadores noveles pueden usarse para la predicción de la duración y recuperación de la LRA (recomendación grado C, débil) 1
• El NGAL sérico es predictivo de la interrupción exitosa de la TRRC en pacientes con LRA sin sepsis, mientras que la diuresis es un predictor significativo en pacientes con LRA con sepsis 1

Combinaciones de Biomarcadores

• La combinación de biomarcadores de daño y funcionales, junto con información clínica, mejora la precisión diagnóstica de la LRA y ayuda a evaluar la gravedad 7
• En un estudio, la combinación de osteopontina, IL-6 y cistatina C con la diuresis y la creatinina sérica y urinaria alcanzó el valor más alto para predecir la supervivencia (AUROC = 0,88) 1
• Para la predicción de la progresión de LRA, los mejores biomarcadores son cistatina C (aOR 5,2; IC 95% 1,3-23,6), IL-18 (aOR 5,1; IC 95% 1,8-15,7), albúmina (aOR 4,9; IC 95% 1,5-18,3) y NGAL (aOR 4,6; IC 95% 1,4-17,9) 6

Consideraciones y Limitaciones

• Actualmente existe evidencia limitada para respaldar el uso de cualquier biomarcador individual para predecir la interrupción exitosa de la TRR 1
• No hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de biomarcadores noveles para refinar la estadificación de la enfermedad renal aguda (recomendación grado C, fuerte) 1
• Las limitaciones para las predicciones basadas en biomarcadores incluyen puntos de corte variables, dependencia de mediciones únicas y confusión por comorbilidades y condiciones clínicas subyacentes 1

Direcciones Futuras

• Se necesitan estudios que incorporen evaluaciones secuenciales de biomarcadores funcionales y de daño en pacientes identificados con alto riesgo de necesitar TRR 1
• Investigar el papel de las mediciones seriadas de biomarcadores en comparación con mediciones únicas para proporcionar mejor información pronóstica 7
• Desarrollar paneles específicos de biomarcadores para infecciones tropicales podría ayudar en la identificación temprana y el manejo dirigido de la LRA 7