Is clarithromycin (a macrolide antibiotic) recommended as a first-line treatment for certain bacterial infections?

Claritromicina como Tratamiento de Primera Línea

La claritromicina se recomienda como tratamiento de primera línea para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) causada por patógenos atípicos, pero no se recomienda como monoterapia para NAC en pacientes con factores de riesgo para Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos.

Indicaciones aprobadas para claritromicina

• La claritromicina está indicada para el tratamiento de infecciones leves a moderadas causadas por patógenos susceptibles en:

  • Exacerbación bacteriana aguda de bronquitis crónica 1
  • Sinusitis maxilar aguda 1
  • Neumonía adquirida en la comunidad 1

• Los patógenos susceptibles incluyen:

  • Haemophilus influenzae
  • Moraxella catarrhalis
  • Streptococcus pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydophila pneumoniae 1

Uso como primera línea en NAC

Pacientes ambulatorios sin factores de riesgo

• La claritromicina se recomienda como monoterapia de primera línea para pacientes ambulatorios previamente sanos sin comorbilidades ni uso reciente de antibióticos 2
• Es particularmente eficaz contra patógenos atípicos como M. pneumoniae y C. pneumoniae, que son comunes en pacientes menores de 50 años sin comorbilidades significativas 2
• La dosis recomendada es de 500 mg dos veces al día para NAC 1

Pacientes con factores de riesgo o comorbilidades

• No se recomienda la monoterapia con macrólidos en pacientes con factores de riesgo para S. pneumoniae resistente a medicamentos o con comorbilidades significativas 2
• Para estos pacientes, se recomienda:
  • Terapia combinada con un β-lactámico (como amoxicilina-clavulanato o cefalosporina) más un macrólido 2
  • O una fluoroquinolona respiratoria como monoterapia 2

Ventajas sobre otros macrólidos

• La claritromicina tiene mejor tolerabilidad gastrointestinal que la eritromicina 3, 4
• Presenta menos eventos adversos cardiovasculares que la azitromicina 2
• Tiene un perfil farmacocinético superior al de la eritromicina, permitiendo administración dos veces al día 3, 4

Limitaciones y consideraciones importantes

• La creciente prevalencia de resistencia a macrólidos en S. pneumoniae es una preocupación importante 2, 5
• En áreas con alta tasa (>25%) de S. pneumoniae resistente a macrólidos, considerar agentes alternativos incluso para pacientes sin comorbilidades 2
• Las concentraciones séricas máximas de claritromicina son más bajas que las CMI90 para H. influenzae y S. pneumoniae resistente, lo que puede limitar su eficacia 5

Recomendaciones específicas por región

• Las guías norteamericanas (IDSA/ATS) favorecen los macrólidos como primera línea para NAC en pacientes ambulatorios sin factores de riesgo 2
• Las guías europeas y británicas (BTS) prefieren la amoxicilina como primera línea, reservando los macrólidos para pacientes alérgicos a penicilina 2
• En Francia, se recomienda amoxicilina para niños menores de 3 años y macrólidos para pacientes mayores cuando se sospecha de patógenos atípicos 2

Poblaciones especiales

• En pacientes inmunocomprometidos con VIH, la claritromicina puede usarse como parte de la terapia para NAC, pero debe considerarse la resistencia potencial 2
• En el embarazo, la azitromicina es preferible a la claritromicina debido a preocupaciones sobre posibles efectos adversos en el primer trimestre 2

Algoritmo de decisión para uso de claritromicina

1. Paciente ambulatorio sin factores de riesgo:

   • Claritromicina como monoterapia (500 mg dos veces al día por 7 días) 2, 1

2. Paciente con comorbilidades o factores de riesgo para S. pneumoniae resistente:

   • Terapia combinada: β-lactámico + claritromicina 2
   • O fluoroquinolona respiratoria como alternativa 2

3. Paciente con sospecha de patógenos atípicos (basado en presentación clínica):

   • Claritromicina como monoterapia 2, 6

4. Paciente con fallo previo de β-lactámicos:

   • Considerar claritromicina como monoterapia 2, 6

5. Paciente con NAC grave que requiere hospitalización:

   • Terapia combinada: cefalosporina de tercera generación + claritromicina 2

Conclusión

La claritromicina sigue siendo un antibiótico de primera línea valioso para el tratamiento de infecciones respiratorias, particularmente NAC causada por patógenos atípicos en pacientes sin factores de riesgo. Sin embargo, debido a la creciente resistencia a macrólidos, su uso como monoterapia debe limitarse a pacientes cuidadosamente seleccionados, y en muchos casos, especialmente en pacientes con comorbilidades, se prefiere la terapia combinada con un β-lactámico.