Lactulosa como Tratamiento de Primera Línea
La lactulosa es el tratamiento de primera elección para la encefalopatía hepática y se recomienda como terapia inicial para episodios de encefalopatía hepática manifiesta. 1
Uso de Lactulosa en Encefalopatía Hepática
Mecanismo de acción
- La lactulosa es un disacárido no absorbible que reduce los niveles de amoníaco en sangre entre un 25-50%, lo que se correlaciona con la mejoría del estado mental del paciente 2
- Actúa principalmente en el colon donde es fermentada por la flora bacteriana produciendo ácidos grasos de cadena corta y acidificando el medio intestinal 3
- La acidificación convierte el amoníaco (NH3) en amonio (NH4+) no absorbible, atrapándolo en el colon y reduciendo así las concentraciones de amoníaco en plasma 4
Eficacia clínica
- Los estudios controlados muestran una respuesta clínica satisfactoria en aproximadamente el 75% de los pacientes 2
- Conduce a la recuperación en el 70-90% de los pacientes con encefalopatía hepática 1
- Una revisión sistemática y metaanálisis demostró que la lactulosa es más efectiva que el placebo para mejorar los síntomas, con un RR de 0,62 (IC 95%, 0,46-0,84) 1
Dosificación y Administración
Dosificación para episodios agudos
- Iniciar con 30-45 mL de lactulosa (20-30 g) cada 1-2 horas por vía oral hasta lograr al menos 2 deposiciones blandas al día 1
- Posteriormente, ajustar la dosis para mantener 2-3 deposiciones blandas diarias 1
- En pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral, se puede administrar por sonda nasogástrica 1
Administración en casos severos
- En pacientes con encefalopatía hepática grave (grado 3 o más según criterios de West-Haven) o que no pueden tomar medicamentos por vía oral, se puede realizar un enema con 300 mL de lactulosa y 700 mL de agua 3-4 veces al día hasta observar mejoría clínica 1
- La solución del enema debe retenerse en el intestino durante al menos 30 minutos 1
Prevención de Recurrencias
- La lactulosa está recomendada para la prevención de episodios recurrentes de encefalopatía hepática después del episodio inicial 1
- No hay ensayos aleatorizados controlados con placebo de lactulosa para el mantenimiento de la remisión, pero sigue siendo ampliamente recomendada y utilizada 1
- Un estudio unicéntrico, abierto y aleatorizado de lactulosa demostró menor recurrencia de encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis 1
Terapias Adicionales y Alternativas
- La rifaximina es un tratamiento complementario efectivo a la lactulosa para la prevención de recurrencias de encefalopatía hepática 1
- La combinación de rifaximina y lactulosa mostró mejor recuperación de la encefalopatía hepática en 10 días (76% vs. 44%, P=0,004) y estancias hospitalarias más cortas (5,8 vs. 8,2 días, P=0,001) que la lactulosa sola 1
- Los aminoácidos de cadena ramificada orales y el L-ornitina-L-aspartato intravenoso pueden usarse como agentes alternativos o adicionales en pacientes que no responden a la terapia convencional 1
Precauciones y Efectos Adversos
- El uso excesivo de lactulosa puede provocar complicaciones como aspiración, deshidratación, hipernatremia e irritación cutánea perianal grave 1
- Paradójicamente, el uso excesivo puede incluso precipitar la encefalopatía hepática 1, 5
- Es un error conceptual pensar que la falta de efecto de cantidades menores de lactulosa se remedia con dosis mucho mayores 1
Consideraciones Especiales
- La terapia profiláctica de rutina (lactulosa o rifaximina) no está recomendada para la prevención de la encefalopatía hepática post-TIPS 1
- La encefalopatía hepática recurrente intratable, junto con la insuficiencia hepática, es una indicación para el trasplante hepático 5
- La identificación y tratamiento de los factores precipitantes es de suma importancia, ya que casi el 90% de los pacientes pueden ser tratados solo con la corrección del factor precipitante 1