What causes prerenal acute renal injury?

Causas de la Insuficiencia Renal Aguda Prerrenal

La insuficiencia renal aguda prerrenal es causada principalmente por disminución de la perfusión renal debido a hipovolemia, hipotensión, disminución del gasto cardíaco u oclusión de la arteria renal. 1

Mecanismos fisiopatológicos

La IRA prerrenal se caracteriza por:

• Disminución de la perfusión renal que conduce a una reducción de la tasa de filtración glomerular sin daño estructural inicial del parénquima renal 1, 2
• Si la hipoperfusión renal se mantiene o es severa, puede evolucionar a daño isquémico del riñón 2
• La disfunción renal es potencialmente reversible si se restaura el flujo sanguíneo renal de manera oportuna 3

Causas principales

Hipovolemia verdadera

• Hemorragia (gastrointestinal, traumática) 3
• Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea) 3
• Pérdidas renales excesivas (diuréticos, diuresis osmótica) 3, 4
• Pérdidas cutáneas (quemaduras, sudoración excesiva) 2
• Secuestro de líquidos (pancreatitis, peritonitis) 1

Disminución del volumen circulante efectivo

• Insuficiencia cardíaca con presión sistólica por debajo de 100 mmHg 5
• Cirrosis hepática y síndrome hepatorrenal tipo 1 3
• Sepsis con vasodilatación sistémica 3
• Síndrome nefrótico con hipoalbuminemia severa 1

Alteración de la hemodinámica intraglomerular

• Medicamentos que afectan la autorregulación renal:
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 5
  • Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) 6
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) 2, 4
• Combinación de diuréticos con IECA/ARA II ("triple golpe") 2, 4

Oclusión vascular

• Estenosis de la arteria renal 5
• Trombosis o embolia de la arteria renal 1

Factores de riesgo

• Edad avanzada (>65 años) 1
• Enfermedad renal crónica preexistente 2
• Diabetes mellitus 2
• Insuficiencia cardíaca 5
• Cirrosis hepática 3
• Deshidratación o depleción de volumen 2
• Uso de múltiples medicamentos nefrotóxicos simultáneamente 2

Diagnóstico

• Aumento de la creatinina sérica ≥0.3 mg/dL en 48 horas o aumento ≥50% en 7 días 1
• Fracción de excreción de sodio típicamente <1% 3
• Osmolalidad urinaria elevada (>500 mOsm/kg) 3
• Relación BUN/creatinina sérica >20:1 1
• Respuesta a la reposición de volumen (criterio diagnóstico y terapéutico) 7

Manejo

• Identificar y corregir la causa subyacente de la hipoperfusión renal 1
• Restaurar el volumen intravascular con soluciones cristaloides en casos de hipovolemia 3
• Suspender medicamentos que puedan empeorar la IRA (IECA, ARA II, AINEs, diuréticos) cuando sea posible 1, 4
• En pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1, considerar vasoconstrictores como terlipresina (junto con albúmina intravenosa) 3
• Monitorización estrecha de la función renal, electrolitos y estado de volumen 1

Complicaciones y pronóstico

• La reversión temprana de la IRA prerrenal conduce a mejor supervivencia en comparación con la IRA persistente 2
• El riesgo de progresión a enfermedad renal crónica aumenta incluso después de un solo episodio de IRA 8
• La mortalidad es similar a la de otras formas de IRA si no se corrige oportunamente (40-50%) 2

Puntos clave y advertencias

• La IRA prerrenal puede progresar a necrosis tubular aguda si la hipoperfusión renal se mantiene 3
• La combinación de múltiples medicamentos nefrotóxicos aumenta exponencialmente el riesgo de desarrollar IRA 2
• Los pacientes con cirrosis son particularmente susceptibles a desarrollar IRA prerrenal 3
• El uso de medios de contraste puede exacerbar una IRA prerrenal preexistente 4