What is the treatment for status epilepticus?

Tratamiento del Status Epiléptico

El tratamiento del status epiléptico debe iniciarse con benzodiacepinas como primera línea, seguido de anticonvulsivantes de segunda línea como valproato, fenitoína o levetiracetam, y en casos refractarios, considerar anestésicos como propofol o barbitúricos. 1, 2

Definición y Consideraciones Iniciales

• El status epiléptico se define como actividad convulsiva continua que dura más de 5-20 minutos o convulsiones recurrentes sin recuperación de la conciencia entre ellas 3, 4
• Es una emergencia médica asociada con alta morbilidad y mortalidad que requiere tratamiento inmediato 2, 3
• Simultáneamente al tratamiento anticonvulsivo, se debe buscar y corregir causas tratables como hipoglucemia, hiponatremia, hipoxia, toxicidad por drogas e infecciones del SNC 1

Algoritmo de Tratamiento

Primera Línea: Benzodiacepinas

• Lorazepam IV: 4 mg administrados lentamente (2 mg/min) para adultos; si las convulsiones continúan después de 10-15 minutos, se puede administrar una dosis adicional de 4 mg 2
• Alternativas: diazepam IV o midazolam bucal/nasal/IM (especialmente útil cuando no hay acceso IV) 3, 5
• Las benzodiacepinas controlan las convulsiones en aproximadamente el 70% de los pacientes 6

Segunda Línea (si persisten las convulsiones después de benzodiacepinas):

• Valproato IV: 30 mg/kg a una velocidad de 5-6 mg/kg/min

  • Muestra eficacia similar o superior a la fenitoína (88% vs 84%) 1
  • Ventaja importante: menor riesgo de hipotensión (0% vs 12% con fenitoína) 1, 7

• Fenitoína/Fosfenitoína IV: 20 mg/kg a una velocidad máxima de 50 mg/min

  • Eficacia demostrada pero con mayor riesgo de efectos adversos cardiovasculares 1, 7
  • Requiere monitorización continua de ECG y presión arterial 7

• Levetiracetam IV: 30 mg/kg (2500 mg máximo)

  • Eficacia similar al valproato (73% vs 68%) 1
  • Perfil de seguridad favorable sin efectos cardiovasculares significativos 1

Tercera Línea (Status Epiléptico Refractario):

• Midazolam: infusión continua después de bolo inicial 3
• Propofol: bolo de 2 mg/kg seguido de infusión de 3-7 mg/kg/hora
  • Ventaja de menor tiempo de ventilación mecánica comparado con barbitúricos (4 vs 14 días) 1
• Barbitúricos (fenobarbital): 100-1000 mg IV
  • Considerar en casos super-refractarios 4, 6

Consideraciones Especiales

• El equipo para mantener una vía aérea permeable debe estar inmediatamente disponible antes de la administración IV de benzodiacepinas 2
• La monitorización con EEG continuo es necesaria para el manejo del status epiléptico refractario y super-refractario 4
• En pacientes con insuficiencia renal, se debe tener precaución con dosis frecuentes de lorazepam en períodos cortos de tiempo 2
• La dosis de lorazepam debe reducirse en un 50% cuando se administra conjuntamente con probenecid o valproato 2

Pronóstico y Complicaciones

• La mortalidad a corto plazo oscila entre 10-15% después del status epiléptico, aumentando a 25% en casos refractarios y casi 40% en super-refractarios 4
• Las secuelas neurológicas a largo plazo incluyen epilepsia, problemas de comportamiento, deterioro cognitivo y déficits neurológicos focales 3
• Los factores asociados con peor pronóstico incluyen edad avanzada, etiología subyacente y comorbilidades médicas 4

Puntos Clave para Evitar Errores

• No retrasar el tratamiento: iniciar benzodiacepinas dentro de los primeros 5-10 minutos 6
• No usar vía IM para lorazepam en status epiléptico (los niveles terapéuticos no se alcanzan tan rápidamente como con la administración IV) 2
• No olvidar buscar y tratar la causa subyacente mientras se controlan las convulsiones 1, 2
• Evitar la hipotensión durante la administración de fenitoína; considerar valproato como alternativa más segura 1, 7