Causas de choque en pacientes pediátricos
El choque en niños puede clasificarse en cuatro categorías principales: hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo, siendo el hipovolémico el más común en la población pediátrica. 1, 2
Tipos de choque y sus causas
Choque hipovolémico
- Pérdida de sangre (hemorragia) 3
- Deshidratación severa por diarrea, vómitos o insuficiente ingesta de líquidos 3
- Quemaduras extensas con pérdida de plasma 3
- Pérdidas al tercer espacio (como en pancreatitis o trauma) 3
Choque distributivo
- Sepsis (la causa más común de choque distributivo en niños) 4
- Anafilaxia 1
- Lesión neurológica (choque neurogénico) 2
- Intoxicaciones que causan vasodilatación 2
Choque cardiogénico
- Miocarditis 5
- Cardiopatías congénitas 6
- Arritmias 2
- Disfunción miocárdica asociada a sepsis 4
- Cardiomiopatías 5
Choque obstructivo
- Neumotórax a tensión 6
- Taponamiento cardíaco 6
- Embolia pulmonar 2
- Hipertensión pulmonar 6
- Presión intraabdominal aumentada 6
Choque séptico en recién nacidos y niños
En recién nacidos
- Sospecharlo en presencia de taquicardia, dificultad respiratoria, mala alimentación, tono disminuido, color anormal, taquipnea, diarrea o perfusión reducida 6
- Antecedentes maternos de corioamnionitis o ruptura prolongada de membranas 6
- Es importante distinguirlo del choque cardiogénico por cierre del conducto arterioso en cardiopatías congénitas ductus-dependientes 6
- Errores innatos del metabolismo que causan hiperamonemia o hipoglucemia pueden simular choque séptico 6
En niños mayores
- La tríada inflamatoria de fiebre, taquicardia y vasodilatación es común en infecciones benignas, pero el choque séptico debe sospecharse cuando se acompaña de cambios en el estado mental 6
- Signos clínicos de perfusión tisular inadecuada: tiempo de llenado capilar prolongado >2 segundos, pulsos disminuidos, extremidades moteadas y frías (choque frío) o llenado capilar rápido (choque caliente) 6
- La hipotensión no es necesaria para el diagnóstico clínico de choque séptico, pero su presencia en un niño con sospecha de infección es confirmatoria 6
Causas de choque refractario
Los niños con choque refractario deben ser evaluados para detectar una o más de las siguientes condiciones ocultas:
- Derrame pericárdico (pericardiocentesis) 6
- Neumotórax (toracocentesis) 6
- Hipoadrenalismo (reemplazo hormonal adrenal) 6
- Hipotiroidismo (reemplazo de hormona tiroidea) 6
- Pérdida de sangre continua (reemplazo de sangre/hemostasia) 6
- Presión intraabdominal aumentada (catéter peritoneal o descompresión abdominal) 6
- Tejido necrótico (eliminación del foco) 6
- Control inadecuado de la fuente de infección 6
- Inmunosupresión excesiva 6
- Compromiso inmunológico 6
Signos clínicos de choque
- Tiempo de llenado capilar >2 segundos (indicador útil de deshidratación moderada cuando se combina con disminución de la producción de orina, ausencia de lágrimas, mucosas secas y apariencia general enferma) 6
- Taquicardia (signo común de choque, pero también puede resultar de otras causas como dolor, ansiedad y fiebre) 6
- Pulsos débiles en choque hipovolémico y cardiogénico 6
- Alteración del estado mental: irritabilidad, llanto inapropiado, somnolencia, confusión, poca interacción con los padres, letargo 6
- Disminución de la producción de orina (<1 ml/kg/h) 6
Consideraciones importantes
- El reconocimiento temprano del choque es fundamental para prevenir o revertir la disfunción orgánica y mejorar la morbilidad y mortalidad 1
- En entornos con recursos limitados, se debe prestar atención a los riesgos de sobrecarga de líquidos durante la reanimación 4
- La implementación de protocolos y tecnologías avanzadas ha reducido la mortalidad por sepsis 4
- En casos de choque refractario, cuando se han abordado las causas potencialmente reversibles, la ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) se convierte en una alternativa importante a considerar, aunque la supervivencia esperada no es mayor al 50% 6