Uso de Glucocorticoides en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
Se sugiere el uso de glucocorticoides en pacientes con SDRA moderado a severo en fase temprana (PaO₂/FiO₂ <200 y dentro de los primeros 14 días de inicio), ya que probablemente disminuyen la mortalidad y reducen la duración de la ventilación mecánica. 1
Evidencia sobre la eficacia
- Los glucocorticoides probablemente disminuyen la mortalidad hospitalaria en pacientes con SDRA (RR 0,84; IC 95%: 0,73-0,96; certeza moderada) según el análisis agrupado de 17 estudios con 2.790 pacientes 1
- El tratamiento con glucocorticoides se asocia con una reducción significativa de marcadores de inflamación sistémica (citocinas inflamatorias y/o niveles de proteína C reactiva) 1, 2
- Los glucocorticoides pueden reducir la duración de la ventilación mecánica en aproximadamente 7 días (diferencia media de 4 días menos; IC 95%: -5 a -2,5; certeza baja) 1, 2
- El tratamiento con glucocorticoides también puede reducir la estancia hospitalaria (diferencia media de 8 días menos; IC 95%: -13 a -3; certeza baja) 1
Momento óptimo para iniciar el tratamiento
- Se recomienda iniciar el tratamiento con glucocorticoides de forma temprana (dentro de las primeras 72 horas del inicio del SDRA) cuando la fibroproliferación aún está en una etapa temprana de desarrollo 1, 2
- La iniciación temprana (<72 horas) del tratamiento con metilprednisolona muestra mejor respuesta a una dosis diaria más baja (1 mg/kg/día vs 2 mg/kg/día) y se asocia con una resolución más rápida de la enfermedad 1
- El inicio tardío (≥7 días después del inicio) requiere dosis más altas (2 mg/kg/día) y se asocia con una resolución más lenta de la enfermedad 2
- El inicio del tratamiento después de 14 días del inicio del SDRA podría aumentar el riesgo de muerte 3
Régimen de dosificación recomendado
- Para SDRA temprano (≤7 días desde el inicio): metilprednisolona 1 mg/kg/día con reducción gradual lenta durante 6-14 días 2
- Para SDRA persistente tardío (después del día 6 del inicio): metilprednisolona 2 mg/kg/día con reducción gradual lenta durante 13 días 2
- Se prefiere la metilprednisolona debido a su mayor penetración en el tejido pulmonar y mayor tiempo de permanencia en comparación con otros esteroides 2
Efectos adversos y monitorización
- Los glucocorticoides probablemente aumentan el riesgo de hiperglucemia grave (RR 1,11; IC 95%: 1,01-1,23; certeza moderada), especialmente dentro de las 36 horas siguientes al bolo inicial 1, 2
- Pueden aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal (RR 1,20; IC 95%: 0,43-3,34; certeza baja) 1
- El efecto sobre la debilidad neuromuscular es incierto (RR 0,85; IC 95%: 0,62-1,18; certeza muy baja) 1
- No se ha asociado con un mayor riesgo de infecciones nosocomiales (RR 0,82; IC 95%: 0,68-1,00; p = 0,05) 4
- Es necesaria una vigilancia regular de infecciones, ya que el tratamiento con glucocorticoides atenúa la respuesta febril 2
Consideraciones especiales
- Debe evitarse la interrupción abrupta de la metilprednisolona, ya que puede provocar un deterioro por la reconstitución de la respuesta inflamatoria 2
- Los pacientes con SDRA también deben recibir estrategias de ventilación protectora pulmonar (6 ml/kg de peso corporal predicho) según el protocolo de la Red ARDS 2
- No se recomienda el uso de glucocorticoides en pacientes con neumonía grave por influenza, ya que pueden aumentar la mortalidad 5
- En pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno o ventilación mecánica, se ha demostrado que la dexametasona 6 mg al día durante hasta 10 días tiene beneficio en la mortalidad 6
Precauciones
- La terapia con esteroides en etapa temprana en el SDRA no debe confundirse con los esteroides en pulsos de dosis altas, que no han mostrado beneficio en el SDRA temprano 2
- Aunque los estudios muestran beneficios, un análisis secuencial de ensayos sugiere que la evidencia actual podría ser insuficiente y se necesitan más estudios para una conclusión firme 4, 7
En conclusión, los glucocorticoides representan una opción terapéutica importante en el manejo del SDRA, especialmente cuando se inician de forma temprana (dentro de las primeras 72 horas) en pacientes con SDRA moderado a severo. El régimen de dosificación debe ajustarse según el momento de inicio del SDRA, con preferencia por la metilprednisolona debido a sus propiedades farmacológicas favorables.