What is the algorithm for managing hypertension?

Algoritmo para el Manejo de la Hipertensión Arterial

El manejo de la hipertensión arterial debe comenzar con una evaluación precisa de la presión arterial y seguir un enfoque escalonado de tratamiento farmacológico y no farmacológico para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Medición y Clasificación de la Presión Arterial

• Medir la presión arterial con precisión, preferiblemente utilizando monitoreo ambulatorio o domiciliario para confirmar el diagnóstico 1
• Clasificación:
  • Presión arterial normal: <120/70 mmHg 1
  • Presión arterial elevada: 120-139/70-89 mmHg 1
  • Hipertensión: ≥140/90 mmHg 1

Evaluación Inicial

• Evaluar daño a órganos diana (corazón, riñones, cerebro, vasos sanguíneos) 1, 2
• Descartar causas secundarias de hipertensión 1
• Evaluar riesgo cardiovascular global 1
• Considerar monitoreo ambulatorio de presión arterial para identificar hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada 1

Intervenciones en el Estilo de Vida

• Implementar en todos los pacientes, independientemente del nivel de presión arterial 1:
  • Restricción de sodio (<2g/día) 2, 3
  • Adopción de dieta DASH (rica en frutas, verduras, granos integrales, lácteos bajos en grasa) 3
  • Reducción de peso para alcanzar IMC normal 2, 4
  • Actividad física regular (al menos 150 minutos/semana de ejercicio moderado) 2, 4
  • Limitación del consumo de alcohol 2, 4
  • Abandono del tabaquismo 2

Tratamiento Farmacológico

Inicio del Tratamiento

• Para presión arterial ≥140/90 mmHg, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico junto con modificaciones del estilo de vida 1
• Para presión arterial elevada (120-139/70-89 mmHg):
  • Iniciar tratamiento farmacológico si existe enfermedad cardiovascular establecida, diabetes, enfermedad renal crónica o riesgo cardiovascular a 10 años ≥10% 1
  • Solo modificaciones del estilo de vida si el riesgo cardiovascular a 10 años es <10% 1

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico

1. Terapia inicial: Combinación de dos fármacos a dosis bajas para la mayoría de los pacientes con hipertensión 1

   • Preferiblemente un inhibidor del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) más un diurético tiazídico o un bloqueador de canales de calcio 1
   • Las combinaciones de dosis fijas en un solo comprimido mejoran la adherencia 1, 2

2. Si no se alcanza el objetivo:

   • Aumentar a una combinación de tres fármacos: IECA o ARA-II + bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico 1, 2

3. Hipertensión resistente (no controlada con tres fármacos):

   • Añadir espironolactona (25-50 mg/día) como cuarto fármaco 1, 5
   • Si la espironolactona no es efectiva o no se tolera, considerar eplerenona, betabloqueantes, alfabloqueantes o fármacos de acción central 1

4. Consideraciones especiales:

   • En pacientes de raza negra, iniciar con bloqueador de canales de calcio o diurético tiazídico 2, 6
   • En pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica, preferir un IECA o ARA-II 7, 6
   • No combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II) 1

Objetivos de Presión Arterial

• Objetivo general: <140/90 mmHg 1
• Objetivos específicos:
  • Adultos <65 años: <130/80 mmHg 8
  • Adultos ≥65 años: PAS <130 mmHg 8
  • Pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular establecida: <130/80 mmHg 1, 8

Seguimiento

• Reevaluar la presión arterial cada 2-4 semanas después de iniciar el tratamiento hasta alcanzar el objetivo 2
• Monitorizar electrolitos y función renal 2-4 semanas después de iniciar IECA, ARA-II o diuréticos 2
• Intentar alcanzar el objetivo de presión arterial en 3 meses 1, 2
• Considerar monitoreo domiciliario de presión arterial para evaluar la eficacia del tratamiento 1

Optimización de la Atención

• Implementar atención basada en equipos multidisciplinarios 1
• Utilizar registros electrónicos de salud para identificar pacientes con hipertensión no diagnosticada o no controlada 1
• Considerar telesalud para mejorar el seguimiento y control 1
• Evaluar y abordar la falta de adherencia al tratamiento 1

Situaciones Especiales

• Emergencia hipertensiva (PA muy elevada con daño agudo a órganos diana):
  • Hospitalización en unidad de cuidados intensivos 9
  • Reducción controlada de la presión arterial con fármacos intravenosos 9
• Urgencia hipertensiva (PA muy elevada sin daño agudo a órganos diana):
  • Tratamiento ambulatorio con antihipertensivos orales 9

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar el inicio del tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión establecida 2
• Iniciar monoterapia cuando está indicada la terapia combinada para hipertensión estadio 2 2
• No evaluar la adherencia al tratamiento cuando la presión arterial permanece no controlada 2
• Combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina 1, 2
• No investigar causas secundarias en casos de hipertensión resistente 1, 2