Can a breastfeeding patient who has experienced a lateral stroke be given aspirin and Plavix (clopidogrel)?

טיפול אנטי-טסיתי בחולה מניקה עם שבץ לקונרי

ניתן לתת אספירין ופלביקס (קלופידוגרל) למטופלת מניקה עם שבץ לקונרי, כאשר הבחירה בין הטיפולים צריכה להתבסס על שיקולים קליניים ספציפיים.

המלצות לטיפול אנטי-טסיתי לאחר שבץ איסכמי

• לחולים עם שבץ איסכמי שאינו קרדיואמבולי, מומלץ טיפול אנטי-טסיתי ולא נוגדי קרישה לצורך הפחתת הסיכון לשבץ חוזר ואירועים קרדיווסקולריים אחרים 1
• האפשרויות המקובלות לטיפול ראשוני כוללות אספירין (50-325 מ"ג ליום), שילוב של אספירין עם דיפירידמול בשחרור מושהה, או קלופידוגרל 1
• בהשוואה לאספירין בלבד, השילוב של אספירין עם דיפירידמול בשחרור מושהה מומלץ יותר (Class IIa, Level of Evidence A) 1
• קלופידוגרל יכול להישקל במקום אספירין לבד (Class IIb, Level of Evidence B) 1

שיקולים לגבי שילוב אספירין וקלופידוגרל

• השילוב של אספירין וקלופידוגרל מגביר את הסיכון לדימום ואינו מומלץ באופן שגרתי לחולי שבץ איסכמי (Class III, Level of Evidence A) 1
• עם זאת, טיפול משולב לטווח קצר (עד 3 חודשים) הראה יעילות בהפחתת הסיכון לשבץ חוזר ללא עלייה משמעותית בסיכון לדימום תוך-גולגולתי או דימום משמעותי 2
• מחקרים מראים שטיפול משולב לטווח קצר מפחית את הסיכון לשבץ חוזר (RR = 0.69,95% CI: 0.59-0.81) בהשוואה לטיפול בתרופה בודדת 2

שיקולים לגבי הנקה

• אין התייחסות ספציפית בהנחיות לגבי מטופלות מניקות, אך:
  • אספירין נחשב בטוח יחסית בהנקה במינונים נמוכים עד בינוניים
  • לגבי קלופידוגרל, אין מספיק מידע ספציפי לגבי בטיחותו בהנקה, אך הסיכון נחשב נמוך

אלגוריתם לבחירת הטיפול במקרה זה:

1. אפשרות ראשונה: אספירין במינון של 75-100 מ"ג ליום כטיפול יחיד 1

   • יתרון: בטיחות יחסית בהנקה, עלות נמוכה, ניסיון קליני רב
   • חיסרון: פחות יעיל מאשר אפשרויות אחרות

2. אפשרות שנייה: קלופידוגרל 75 מ"ג ליום כטיפול יחיד 1

   • יתרון: יעילות טובה יותר מאספירין לבד במניעת שבץ חוזר
   • חיסרון: עלות גבוהה יותר, פחות מידע לגבי בטיחות בהנקה

3. אפשרות שלישית: טיפול משולב באספירין וקלופידוגרל לטווח קצר (עד 3 חודשים) ולאחר מכן מעבר לטיפול יחיד 2

   • יתרון: הפחתה משמעותית בסיכון לשבץ חוזר בתקופה הקריטית הראשונה
   • חיסרון: סיכון מוגבר לדימום, פחות מידע לגבי בטיחות בהנקה

נקודות חשובות לתשומת לב

• יש לשקול את חומרת השבץ הלקונרי והסיכון לשבץ חוזר מול הסיכון לדימום 1
• במקרה של אלרגיה לאספירין, קלופידוגרל הוא בחירה סבירה 1
• אם המטופלת סובלת מתסמונת כלילית חריפה או עברה השתלת סטנט לאחרונה, שילוב של אספירין וקלופידוגרל עשוי להיות מתאים 1
• יש לנטר את המטופלת לסימני דימום ולהעריך מחדש את הטיפול באופן תקופתי 1

מסקנה

בהתבסס על ההנחיות העדכניות ביותר, אספירין במינון של 75-100 מ"ג ליום הוא הטיפול המועדף למטופלת מניקה עם שבץ לקונרי, עם אפשרות להוסיף קלופידוגרל לטווח קצר (עד 3 חודשים) אם הסיכון לשבץ חוזר גבוה ואין גורמי סיכון משמעותיים לדימום 1, 2.