What are the doses and management of vasopressors (vasoconstrictor medications) in hypotension?

Vasopresores en Hipotensión: Dosis y Administración

La norepinefrina es el vasopresor de primera elección para la hipotensión, con una dosis inicial de 0,02 mg/kg/min que puede titularse hasta 0,1-0,2 mg/kg/min para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg. 1

Vasopresores de Primera Línea

• La norepinefrina debe diluirse en solución de dextrosa al 5% (protege contra la pérdida de potencia por oxidación) con una concentración estándar de 4 mcg/mL (4 mg en 1000 mL) 2
• La administración debe iniciarse a 2-3 mL/min (8-12 mcg/min) y ajustarse según la respuesta del paciente 2
• La dosis de mantenimiento habitual oscila entre 0,5-1 mL/min (2-4 mcg/min) 2
• Debe administrarse por vía intravenosa central siempre que sea posible, aunque puede iniciarse por vía periférica mientras se obtiene un acceso central 1
• El objetivo es mantener una PAM ≥65 mmHg, aunque este valor debe individualizarse según comorbilidades (puede ser mayor en pacientes con hipertensión previa) 1

Vasopresores de Segunda Línea

• Vasopresina: puede añadirse a la norepinefrina (no como monoterapia inicial) 1

  • Dosis: hasta 0,03 U/min para aumentar la PAM o reducir la dosis de norepinefrina 1
  • Dosis mayores de 0,03-0,04 U/min deben reservarse como terapia de rescate 1
  • Particularmente útil en shock séptico 3

• Epinefrina: alternativa cuando se necesita un agente adicional 1

  • Se añade o sustituye a la norepinefrina cuando esta no logra mantener una PAM adecuada 1
  • Considerar en pacientes con disfunción miocárdica debido a su efecto inotrópico 4, 5

Vasopresores Alternativos

• Dopamina: solo en pacientes muy seleccionados 1

  • Pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa 1
  • No recomendada para protección renal 1
  • Asociada con mayor riesgo de arritmias comparada con norepinefrina 1, 6

• Fenilefrina: uso limitado, solo en circunstancias específicas 1

  • Cuando la norepinefrina causa arritmias graves 7
  • Cuando se conoce que el gasto cardíaco es alto pero la presión arterial permanece baja 7
  • Como terapia de rescate cuando otros vasopresores han fallado 1

Consideraciones Prácticas

• Se recomienda colocar un catéter arterial tan pronto como sea posible en todos los pacientes que requieran vasopresores 1
• La reanimación con fluidos adecuada es fundamental antes de iniciar vasopresores, aunque en shock severo pueden iniciarse simultáneamente 1
• Monitorizar continuamente: ECG, presión arterial, saturación de oxígeno y diuresis 8
• Evaluar la perfusión mediante lactato sérico, perfusión cutánea, estado mental y diuresis 1

Situaciones Especiales

• En shock cardiogénico: considerar dobutamina (2,5-10 μg/kg/min) si hay evidencia de bajo gasto cardíaco 8
• En pacientes con hipoperfusión persistente a pesar de fluidos y vasopresores, considerar dobutamina 1
• En shock obstétrico: la norepinefrina sigue siendo de primera elección, pero considerar una aproximación más restrictiva a la reanimación con fluidos 1

Precauciones y Efectos Adversos

• Los vasopresores pueden causar vasoconstricción excesiva, isquemia orgánica, hiperglucemia, hiperlactatemia y taquiarritmias 5, 9
• Evitar la extravasación durante la administración intravenosa, ya que puede causar necrosis o desprendimiento de tejido 7
• Reducir gradualmente los vasopresores, evitando la retirada brusca 2
• La dopamina aumenta el riesgo de arritmias en comparación con la norepinefrina 6

Algoritmo de Manejo

1. Iniciar reanimación con fluidos (cristaloides)
2. Si persiste hipotensión (PAM <65 mmHg), iniciar norepinefrina a 0,02 mg/kg/min
3. Titular norepinefrina hasta 0,1-0,2 mg/kg/min según respuesta
4. Si no se alcanza PAM objetivo:
   • Añadir vasopresina (hasta 0,03 U/min) o
   • Añadir epinefrina (especialmente si hay disfunción miocárdica)
5. Considerar dopamina solo en casos muy seleccionados
6. Fenilefrina como última opción o en situaciones específicas