Antikoagulation und Thrombozytenfunktionshemmung bei rezentem Stenting der ACI und Vorhofflimmern
Bei Patienten mit rezentem Stenting der ACI und gleichzeitig bestehendem Vorhofflimmern wird eine duale Therapie mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) plus Clopidogrel für 1-3 Monate empfohlen, gefolgt von einer DOAK-Monotherapie. 1, 2
Risikobewertung
- Vor Beginn der antithrombotischen Therapie sollte eine Bewertung des Schlaganfallrisikos mittels CHA₂DS₂-VASc-Score und des Blutungsrisikos mittels HAS-BLED-Score erfolgen 1
- Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko (HAS-BLED ≥ 3) ist eine engmaschigere Überwachung erforderlich 1
- Die Thromboserisikofaktoren des Stents (z.B. Bifurkationsläsionen, lange Läsionen, thrombushaltige Läsionen) sollten bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden 1
Empfohlenes Therapieregime
Standardempfehlung:
- Initiale Phase (1-3 Monate): DOAK plus Clopidogrel 75 mg täglich 1, 2
- Langzeittherapie: DOAK-Monotherapie 1, 2
Bei hohem Blutungsrisiko (HAS-BLED ≥ 3):
Bei sehr hohem Blutungsrisiko und relativ niedrigem Thromboserisiko:
- DOAK plus Clopidogrel für 6 Monate, danach DOAK-Monotherapie 1
Dosierungsempfehlungen
- Apixaban: 5 mg zweimal täglich (Dosisreduktion auf 2,5 mg zweimal täglich bei ≥2 der folgenden Kriterien: Serumkreatinin ≥1,5 mg/dl, Alter ≥80 Jahre, Körpergewicht ≤60 kg) 1
- Rivaroxaban: 15 mg einmal täglich (Dosisreduktion auf 10 mg einmal täglich bei Kreatinin-Clearance 30-50 ml/min) 1
- Edoxaban: 60 mg einmal täglich (Dosisreduktion auf 30 mg einmal täglich bei Kreatinin-Clearance 15-50 ml/min, Körpergewicht ≤60 kg oder bei gleichzeitiger Einnahme bestimmter P-Glykoprotein-Inhibitoren) 1
- Dabigatran: 150 mg zweimal täglich (110 mg zweimal täglich bei erhöhtem Blutungsrisiko) 1
Zusätzliche Maßnahmen zur Blutungsrisikoreduktion
- Protonenpumpenhemmer (oder H₂-Rezeptor-Antagonisten) sollten bei Patienten unter dualer antithrombotischer Therapie eingesetzt werden 1
- Bei Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sollte der INR-Zielbereich am unteren Ende (2,0-2,5) liegen mit häufigeren INR-Kontrollen 1
- Nichtsteroidale Antirheumatika sollten vermieden werden 1
Besonderheiten bei Carotis-Stenting
- Eine Studie zu Patienten mit Carotis-Stenting und Vorhofflimmern zeigte, dass die Kombination aus DOAK und Clopidogrel ein günstigeres Sicherheitsprofil aufweist als eine Triple-Therapie (Antikoagulation plus duale Plättchenhemmung) 2
- Die Triple-Therapie war mit einem signifikant höheren Blutungsrisiko (23,8%) verbunden im Vergleich zur dualen Plättchenhemmung (4%) und zur DOAK-plus-Clopidogrel-Gruppe (0%) 2
Häufige Fallstricke
- Die Verwendung einer Triple-Therapie (Antikoagulation plus ASS plus Clopidogrel) über längere Zeit führt zu einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko ohne signifikanten zusätzlichen Nutzen für die Thromboseprophylaxe 1, 2, 3
- Eine Unterdosierung von DOAKs sollte vermieden werden, sofern keine spezifischen Kriterien für eine Dosisreduktion vorliegen 4
- Die Hinzunahme von ASS zur Antikoagulation ohne klare Indikation sollte vermieden werden, da dies das Blutungsrisiko erhöht ohne zusätzlichen Nutzen für die Schlaganfallprävention 4, 3