Causes de l'hyperhomocystéinémie
L'hyperhomocystéinémie est principalement causée par des défauts génétiques dans les enzymes impliquées dans le métabolisme de l'homocystéine et par des carences nutritionnelles en vitamines B6, B12 et folate. 1
Causes génétiques
- Déficience en cystathionine β-synthase, une enzyme impliquée dans la voie de transsulfuration de l'homocystéine 1
- Déficience en méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR), une enzyme impliquée dans la voie de reméthylation 1
- Mutation thermolabile de la MTHFR (C677T), où la cytosine est remplacée par la thymine à la position 677, présente sous forme hétérozygote chez 30-40% de la population générale et sous forme homozygote chez 10-15% 1, 2
- Homozygotie pour la variante 677C→T (677TT) qui augmente significativement le risque d'hyperhomocystéinémie 2
Causes nutritionnelles
- Carence en pyridoxine (vitamine B6), cofacteur de la cystathionine β-synthase 1, 3
- Carence en acide folique, cofacteur de la MTHFR 1, 3
- Carence en cobalamine (vitamine B12), cofacteur de la MTHFR 1, 3
- Carence en riboflavine (vitamine B2), qui peut également contribuer à l'élévation de l'homocystéine 1
Causes rénales
- Diminution de la clairance rénale de l'homocystéine chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique 1
- Prévalence élevée d'hyperhomocystéinémie (85-100%) chez les patients hémodialysés 1
- Concentrations d'homocystéine variant de 20,4 à 68,0 μmol/L chez les patients dialysés 1
Autres facteurs contribuant à l'hyperhomocystéinémie
- Âge avancé 3, 4
- Sexe masculin 3
- Tabagisme 1
- Hypertension artérielle 1
- Médicaments interférant avec le métabolisme des folates (comme le méthotrexate) 2
- Alimentation riche en méthionine 3
Implications cliniques
- L'hyperhomocystéinémie est associée à un risque 2 à 3 fois plus élevé de maladie vasculaire athérosclérotique, y compris les AVC 1
- Pour chaque augmentation de 5 μmol/L d'homocystéine, le risque d'AVC augmente de 59% 1
- Pour chaque diminution de 3 μmol/L d'homocystéine, le risque d'AVC diminue de 24% 1
- L'homocystéinémie élevée est associée à une augmentation de l'épaisseur intima-média carotidienne et à la sténose des artères carotides 1
Interactions entre facteurs génétiques et nutritionnels
- L'effet de la mutation MTHFR C677T sur les niveaux d'homocystéine est plus prononcé chez les personnes ayant un statut en folate bas 5, 6
- Des niveaux élevés de vitamine B12 et de folate peuvent atténuer l'hyperhomocystéinémie associée au génotype homozygote pour la mutation C677T 5
- L'activité de la MTHFR semble dépendre du statut en folate, avec une activité plus faible chez les sujets carencés en folate 6
Points importants à retenir
- La mesure de l'homocystéine plasmatique est plus informative que le test moléculaire seul, car l'homozygotie pour les mutations MTHFR ne représente qu'environ un tiers des cas d'hyperhomocystéinémie 2
- La supplémentation en vitamines B (acide folique, B6, B12) peut réduire les niveaux d'homocystéine mais ne les normalise pas toujours, en particulier chez les patients dialysés 1
- Pour les personnes avec le génotype MTHFR 677TT, le 5-méthyltétrahydrofolate (5-MTHF) est préféré à l'acide folique car il ne nécessite pas de conversion par l'enzyme MTHFR déficiente 2