Opciones de tratamiento para la Arteriopatía Obliterante (Enfermedad Arterial Periférica)
El tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) debe incluir modificaciones del estilo de vida, terapia farmacológica y, en casos seleccionados, revascularización, con el objetivo principal de reducir eventos cardiovasculares y mejorar los síntomas de las extremidades inferiores. 1
Modificaciones del Estilo de Vida
- Se recomienda una dieta saludable rica en legumbres, fibra dietética, frutos secos, frutas y verduras, con alta ingesta de flavonoides (dieta mediterránea) para la prevención de enfermedades cardiovasculares en pacientes con EAP 1
- Se recomienda actividad aeróbica de intensidad baja a moderada (o alta si se tolera) para aumentar la distancia de caminata general y libre de dolor 1
- El asesoramiento conductual para promover una dieta saludable, el abandono del tabaco y la actividad física es fundamental para mejorar el perfil de riesgo cardiovascular 1
- Se debe promover la educación y el empoderamiento del paciente y cuidadores mediante orientación personalizada sobre ajustes del estilo de vida y la importancia de la actividad física regular 1
- El abandono del tabaco es un componente vital del tratamiento para pacientes con EAP que continúan fumando, utilizando terapias de reemplazo de nicotina, bupropión o vareniclina 1
Programas de Ejercicio Estructurado
- Se recomienda un programa de entrenamiento supervisado para mejorar la distancia de caminata y la calidad de vida 1
- La frecuencia de entrenamiento debe ser de al menos tres veces por semana, con una duración de sesión de al menos 30 minutos y una duración del programa de al menos 12 semanas 1
- El entrenamiento de alta intensidad (77%-95% de la frecuencia cardíaca máxima) debe considerarse para mejorar el rendimiento al caminar 1
- Diferentes modalidades de ejercicio (entrenamiento de fuerza, pedaleo de brazos, ciclismo y combinaciones) también deben considerarse 1
Terapia Farmacológica
Terapia Antitrombótica
- Se recomienda la terapia antiagregante con aspirina sola (75-325 mg por día) o clopidogrel solo (75 mg por día) para reducir el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte vascular en pacientes con EAP sintomática 1, 2
- El tratamiento con la combinación de rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) y aspirina (100 mg una vez al día) debe considerarse para pacientes con EAP y alto riesgo isquémico y riesgo de sangrado no alto 1
- En pacientes asintomáticos con EAP (ITB ≤0,90), la terapia antiagregante es razonable para reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte vascular 1
Estatinas
- El tratamiento con estatinas está indicado para todos los pacientes con EAP 1
- Se debe considerar un objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg/dl para pacientes con EAP con muy alto riesgo de eventos isquémicos 1
- Las estatinas reducen la incidencia de claudicación intermitente y mejoran la duración del ejercicio hasta la aparición de claudicación intermitente en personas con EAP e hipercolesterolemia 3
Terapia Antihipertensiva
- Se recomienda la terapia antihipertensiva para pacientes con hipertensión y EAP para reducir el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular 1
- En pacientes con EAP e hipertensión, se recomienda un objetivo de presión arterial sistólica de 120-129 mmHg, si se tolera 1
- Los inhibidores de la ECA o los antagonistas de los receptores de angiotensina II deben considerarse como terapia antihipertensiva de primera línea 1
- Los betabloqueantes son agentes antihipertensivos eficaces y no están contraindicados en pacientes con EAP 1
Otros Medicamentos
- Cilostazol mejora el tiempo de ejercicio hasta la claudicación intermitente, aunque puede tener efectos secundarios como dolor de cabeza, diarrea, mareos y palpitaciones 1, 3
- Para pacientes diabéticos con EAP, se debe considerar el tratamiento con agonistas del receptor GLP-1 e inhibidores SGLT-2 4
Revascularización
- En pacientes con EAP sintomática y calidad de vida deteriorada después de un período de 3 meses de tratamiento médico óptimo y terapia de ejercicio, se puede considerar la revascularización 1
- Se recomienda adaptar el modo y tipo de opciones de revascularización a la ubicación anatómica de la lesión, la morfología de la lesión y el estado general del paciente 1
- En lesiones femoro-poplíteas, el tratamiento con fármacos liberadores debe considerarse como la estrategia de primera elección 1
- En pacientes con isquemia crítica de las extremidades (CLTI), se recomienda realizar la revascularización lo antes posible 1
- No se recomienda la revascularización en pacientes con EAP asintomática o si el motivo es únicamente prevenir la progresión a CLTI 1
Seguimiento
- Se recomienda seguir regularmente, al menos una vez al año, a los pacientes con EAP, evaluando el estado clínico y funcional, la adherencia a la medicación, los síntomas de las extremidades y los factores de riesgo cardiovascular, con evaluación por ultrasonido dúplex según sea necesario 1
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con EAP tienen mayor prevalencia de aneurisma de aorta abdominal; es razonable realizar una ecografía dúplex de detección en pacientes con EAP sintomática 1
- La prevalencia de aterosclerosis en las arterias coronarias, carótidas y renales es mayor en pacientes con EAP que en aquellos sin EAP, lo que justifica un tratamiento intensivo de los factores de riesgo 1
Advertencias y Precauciones
- Los pacientes con EAP a menudo reciben menos terapia médica guiada por directrices que los pacientes con otras formas de enfermedad cardiovascular 1
- El clopidogrel es un profármaco y su eficacia puede verse afectada en pacientes con variaciones genéticas en CYP2C19 o que toman medicamentos que inhiben CYP2C19 2
- Se debe tener precaución con el uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes con riesgo de sangrado 2
- En pacientes con insuficiencia renal o hepática, la exposición a pentoxifilina y/o metabolitos activos aumenta, con consecuencias desconocidas 5