In patients with portal vein thrombosis, which ones require gastroscopy for variceal screening?

Screening gastroscopico nei pazienti con trombosi portale

Tutti i pazienti con trombosi portale dovrebbero sottoporsi a screening gastroscopico per la ricerca di varici se non sono già in terapia con beta-bloccanti non selettivi per la profilassi del sanguinamento. 1

Indicazioni per lo screening gastroscopico

• La trombosi della vena porta è associata ad un aumentato rischio di sviluppo di varici gastroesofagee e progressione dell'ipertensione portale 1
• Lo screening endoscopico è raccomandato al momento della diagnosi di trombosi portale per valutare la presenza e le caratteristiche delle varici 1, 2
• I pazienti con trombosi portale hanno una prevalenza significativamente più alta di sanguinamento varicoso (47,33%) rispetto ai pazienti senza trombosi portale (19,63%) 3

Tempistiche dello screening

• Lo screening gastroscopico non dovrebbe ritardare l'inizio della terapia anticoagulante nei pazienti con trombosi portale recente (<6 mesi), poiché il ritardo riduce le probabilità di ricanalizzazione 1
• La gastroscopia dovrebbe essere eseguita il prima possibile, ma l'inizio dell'anticoagulazione non dovrebbe essere ritardato in attesa dell'esame endoscopico 1

Gestione in base ai risultati endoscopici

• Se vengono identificate varici ad alto rischio, è necessario iniziare una profilassi del sanguinamento prima di considerare l'anticoagulazione 2
• Le opzioni di profilassi includono:
  • Beta-bloccanti non selettivi (propranolol, nadolol, carvedilolo) 1, 4
  • Legatura endoscopica delle varici per i pazienti che non possono assumere beta-bloccanti 4

Frequenza del follow-up endoscopico

• Nei pazienti senza varici alla gastroscopia iniziale:

  • Ripetere la gastroscopia ogni 2-3 anni nei pazienti con cirrosi compensata 1
  • Ripetere la gastroscopia ogni anno nei pazienti con cirrosi scompensata 1, 5

• Nei pazienti con piccole varici:

  • Ripetere la gastroscopia ogni 1-2 anni 1
  • Nei pazienti con cirrosi scompensata, ripetere annualmente 5

• Nei pazienti con varici trattate con legatura endoscopica:

  • Ripetere la gastroscopia ogni 2-4 settimane fino all'eradicazione delle varici 4
  • Dopo l'eradicazione, sorveglianza ogni 3-6 mesi nel primo anno 4

Considerazioni speciali

• Nei pazienti con trombosi portale cronica (>6 mesi) con occlusione completa e trasformazione cavernomatosa, il rischio di sanguinamento varicoso è maggiore e le probabilità di ricanalizzazione con anticoagulazione sono minime 1, 2
• Le varici gastriche possono svilupparsi anche in assenza di cirrosi nei pazienti con occlusione della vena porta 1
• I pazienti con trombosi portale acuta possono sviluppare varici già dopo 1 mese dalla diagnosi, con la maggior parte che le sviluppa durante il primo anno 6

Fattori di rischio per progressione delle varici

• Presenza di segni rossi sulle varici 7, 5
• Punteggio Child-Pugh elevato (B o C) 7, 5
• Danno epatico in corso (es. consumo continuato di alcol) 7, 5
• Splenomegalia e ascite sono predittori indipendenti per la presenza di varici 8

In conclusione, la gastroscopia rimane il gold standard per la diagnosi e la valutazione delle varici nei pazienti con trombosi portale, e dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti al momento della diagnosi, senza ritardare l'inizio della terapia anticoagulante quando indicata.