Gestione dell'Ipertensione Portale Sinistra
La gestione dell'ipertensione portale sinistra richiede un approccio specifico basato sulla causa sottostante, con l'embolizzazione delle varici gastriche come trattamento di prima linea nei casi di sanguinamento acuto, seguita dalla ricanalizzazione della vena splenica quando tecnicamente possibile.
Definizione e Patofisiologia
- L'ipertensione portale sinistra (IPS) è caratterizzata da un aumento della pressione venosa splenica causata da stenosi o occlusione della vena splenica, con pressione normale nella vena porta principale 1
- La pancreatite è la causa principale dell'IPS, che tipicamente rimane asintomatica ma può portare a emorragie potenzialmente letali da varici gastriche fundiche in circa il 10% dei pazienti 1
Manifestazioni Cliniche
- Il sanguinamento da varici gastriche è la complicanza più grave dell'IPS 1
- Splenomegalia e ipersplenismo con conseguente riduzione delle cellule ematiche 2
- Varici gastroesofagee e gastropatia ipertensiva portale 2
- Collaterali portosistemiche rilevabili all'imaging addominale 2
Diagnosi
- L'ecografia addominale con Doppler è fondamentale per valutare la pervietà della vena splenica e la presenza di collaterali 2
- La TC o la RM possono fornire informazioni dettagliate sulla causa sottostante e sull'anatomia vascolare 3
- L'endoscopia è essenziale per identificare e classificare le varici gastriche 4
Gestione del Sanguinamento Acuto
- La terapia farmacologica vasoattiva (octreotide) deve essere iniziata immediatamente al sospetto di sanguinamento da varici 5
- La legatura endoscopica delle varici (EBL) è il trattamento di prima linea per il sanguinamento da varici esofagee 4
- La terapia combinata con farmaci vasoattivi e trattamento endoscopico migliora significativamente l'emostasi a 5 giorni (77% vs 58% con la sola endoscopia) 5
- La profilassi antibiotica nei pazienti con sanguinamento gastrointestinale acuto riduce mortalità, infezioni batteriche e risanguinamento 5
Opzioni di Trattamento Radiologico Interventistico
- L'embolizzazione delle varici è una misura efficace di salvataggio nelle varici gastriche sanguinanti, ma comporta un rischio di recidiva e peggioramento dell'ipersplenismo 1
- La ricanalizzazione della vena splenica (SVR) con posizionamento di stent rappresenta il trattamento ideale in quanto ripristina il flusso splenico epatopetico e decomprime la pressione venosa splenica 1
- L'embolizzazione splenica parziale (PSE) è un'alternativa non chirurgica alla splenectomia, che riduce il volume splenico e il deflusso venoso, abbassando così la pressione varicosa 1
- La PSE è tecnicamente più semplice, ma può essere complicata da sepsi potenzialmente letale e trombosi della vena porta 1
Considerazioni sul TIPS
- Il TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) non è efficace nell'IPS poiché la pressione nella vena porta principale è normale 1
- Il TIPS è indicato principalmente per l'ipertensione portale generalizzata secondaria a cirrosi 6
Follow-up e Monitoraggio
- Monitoraggio endoscopico regolare per valutare la risposta al trattamento e identificare precocemente la recidiva delle varici 4
- Studi di imaging come l'ecografia Doppler o la TC per valutare la pervietà della vena splenica dopo la ricanalizzazione 4
Indicazioni per la Chirurgia
- Nonostante tutti i tentativi, alcuni pazienti con IPS alla fine richiedono una splenectomia 1
- La splenectomia dovrebbe essere considerata quando le terapie meno invasive falliscono o non sono tecnicamente possibili 1