What are the treatment options for uterine fibroids?

Etiopatogenia de la Miomatosis, Clasificación y Tratamiento

El tratamiento de los miomas uterinos debe basarse en la sintomatología, tamaño y localización de los fibromas, edad, deseo de preservar la fertilidad o el útero, y debe ser individualizado según las necesidades de cada paciente. 1, 2

Etiopatogenia

• Los miomas uterinos son los tumores benignos más comunes del tracto reproductivo femenino, con una prevalencia de hasta el 80% en mujeres de 50 años 1
• Tradicionalmente se pensaba que el crecimiento de los miomas era impulsado por estrógenos, pero investigaciones recientes han demostrado que la progesterona y sus receptores son necesarios para la proliferación celular y el crecimiento de los miomas 1
• Los miomas expresan niveles elevados de ambos tipos de receptores de progesterona (PR-A y PR-B) en comparación con el miometrio circundante 1

Clasificación de los Miomas

• Submucosos: Se proyectan hacia la cavidad uterina 1
• Intramurales: Se desarrollan dentro de la pared uterina 1
• Subserosos: Se proyectan hacia la superficie externa del útero 1

Manifestaciones Clínicas

• Aunque muchos miomas son asintomáticos, en 20-50% de los casos pueden causar:
  • Sangrado uterino anormal (SUA)
  • Anemia
  • Síntomas compresivos (presión pélvica, dolor)
  • Problemas de fertilidad 1, 3

Opciones de Tratamiento

1. Tratamiento Médico

• Primera línea:

  • Anticonceptivos orales combinados y dispositivos intrauterinos con levonorgestrel para reducir el sangrado 1, 2
  • Ácido tranexámico como alternativa no hormonal para reducir el sangrado 1, 4
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el dolor y sangrado 1, 4

• Segunda línea:

  • Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) como leuprolide: reducen el volumen tumoral y el sangrado, pero causan efectos hipoestrogenicos 1, 4
  • Antagonistas de GnRH (elagolix, linzagolix, relugolix): reducen el sangrado y el volumen tumoral 1
  • Moduladores selectivos del receptor de progesterona (MSRP) como ulipristal acetato: reducen el sangrado y los síntomas compresivos 1, 4

2. Tratamiento Quirúrgico

• Miomectomía: Para pacientes que desean preservar la fertilidad 1, 2

  • Histeroscópica: Para miomas submucosos 1, 2
  • Laparoscópica o abierta: Para miomas intramurales o subserosos 1

• Histerectomía: Tratamiento definitivo para pacientes que no desean preservar la fertilidad 1, 2

3. Procedimientos Mínimamente Invasivos

• Embolización de arterias uterinas (EAU): Reduce el volumen de los miomas en 40-50% y controla los síntomas en aproximadamente 80% de los casos 1, 5
• Oclusión laparoscópica de arterias uterinas: Alternativa a la EAU con menor reducción del diámetro de los miomas 1
• Cirugía con ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS): Opción no invasiva para pacientes seleccionados 5, 6
• Ablación por radiofrecuencia: Técnica emergente para el tratamiento de miomas 6, 3

Algoritmo de Tratamiento según Características de la Paciente

Para Pacientes en Edad Reproductiva que Desean Embarazo:

1. Miomas asintomáticos: Seguimiento sin intervención 4, 2
2. Miomas sintomáticos:
   • Submucosos: Miomectomía histeroscópica 1, 2
   • Intramurales o subserosos: Miomectomía laparoscópica o abierta 1

Para Pacientes en Edad Reproductiva sin Deseo de Fertilidad:

1. Síntomas leves: Tratamiento médico (anticonceptivos, DIU-LNG, AINEs) 1, 4
2. Síntomas moderados-severos:
   • Deseo de preservar útero: Miomectomía, EAU o MRgFUS 5, 4
   • Sin deseo de preservar útero: Histerectomía 1, 2

Para Pacientes Perimenopáusicas:

1. Síntomas leves: Tratamiento médico hasta la menopausia 1, 4
2. Síntomas severos: Histerectomía o EAU 1, 2

Consideraciones Importantes

• La planificación quirúrgica para miomectomía debe basarse en la localización, tamaño y número de miomas con ayuda de imágenes apropiadas 2
• La anemia debe corregirse antes de proceder con cirugía electiva 2
• Los moduladores selectivos del receptor de progesterona y los análogos de GnRH son efectivos para corregir la anemia y deben considerarse preoperatoriamente en pacientes anémicas 2
• Las tasas de embarazo después de miomectomía son menores al 50% en seguimientos de hasta 3 años 1
• La embolización de arterias uterinas tiene una tasa de reintervención de aproximadamente 7% por síntomas persistentes 5