Tratamiento de la Tuberculosis
El tratamiento estándar para la tuberculosis consiste en un régimen de 6 meses con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante los primeros 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante 4 meses adicionales. 1, 2
Régimen de tratamiento recomendado
Fase inicial (primeros 2 meses)
- Cuatro medicamentos diarios: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE) 1, 2
- Dosificación de rifampicina:
- Dosificación de pirazinamida: 35 mg/kg (1,5 g para <50 kg; 2,0 g para >50 kg) 1, 4
- Dosificación de etambutol: 15 mg/kg 1
- El etambutol puede omitirse en pacientes con bajo riesgo de resistencia a la isoniazida, es decir, en pacientes con organismos completamente sensibles 1, 2
Fase de continuación (4 meses siguientes)
- Después de completar la fase inicial, el tratamiento continúa con isoniazida y rifampicina (HR) durante 4 meses adicionales 1, 2
- La fase de continuación puede iniciarse una vez que se confirma la sensibilidad a la isoniazida y la rifampicina 2
Consideraciones especiales para formas específicas de tuberculosis
Tuberculosis no respiratoria
- La mayoría de las formas de tuberculosis no respiratoria pueden tratarse con el mismo régimen de 6 meses recomendado para la tuberculosis respiratoria 1
Tuberculosis de ganglios linfáticos periféricos
- El régimen de 6 meses es tan eficaz como el régimen de 9 meses 1
- El curso de la enfermedad ganglionar es variable; pueden formarse abscesos, los ganglios pueden agrandarse o pueden desarrollarse nuevos ganglios durante o después del tratamiento, sin evidencia de reactivación bacteriológica 1
Tuberculosis ósea y articular
- El régimen de 6 meses utilizado para la tuberculosis respiratoria también se recomienda para la tuberculosis osteoarticular 1, 5
- La cirugía más quimioterapia puede ser necesaria para pacientes con evidencia de compresión de la médula espinal o inestabilidad 1, 5
Pericarditis tuberculosa
- Se recomienda el régimen estándar de 6 meses 1
- El tratamiento con corticosteroides en dosis altas (60 mg/día inicialmente, reduciendo durante varias semanas) ha mostrado beneficios claros en la pericarditis constrictiva tuberculosa aguda y para el derrame pericárdico tuberculoso 1
Meningitis tuberculosa
- Para la meningitis tuberculosa, se recomienda un tratamiento más prolongado: 12 meses en total (2 meses HRZE seguidos de 10 meses HR) 1, 2
- Los corticosteroides se recomiendan para la enfermedad más grave (estadios II y III) 1
Consideraciones para poblaciones especiales
Pacientes con VIH
- Los pacientes con coinfección por VIH deben recibir el mismo régimen de tratamiento, pero pueden requerir ajustes en los medicamentos antirretrovirales debido a interacciones con rifampicina 1, 2
- Se debe administrar piridoxina (vitamina B6, 25-50 mg diarios) a todos los pacientes infectados por VIH que reciben isoniazida para prevenir efectos secundarios neurológicos 1, 2
Mujeres embarazadas con VIH
- Las mujeres embarazadas con VIH que tienen tuberculosis deben ser tratadas sin demora 1
- Los regímenes de tratamiento de TB para mujeres embarazadas con VIH deben incluir una rifamicina 1
- Los aminoglucósidos (estreptomicina, kanamicina, amikacina) y capreomicina están contraindicados durante el embarazo 1
Niños con VIH
- Para niños con VIH, el etambutol a una dosis de 15 mg/kg de peso corporal debe incluirse generalmente como parte del régimen inicial 1
Situaciones especiales
Si no se puede utilizar pirazinamida
- Si la pirazinamida no se prescribe o no se puede tolerar, la duración del tratamiento debe extenderse a 9 meses en total y se debe administrar etambutol durante los 2 meses iniciales 1, 2
Tuberculosis resistente a medicamentos
- Para la tuberculosis resistente a rifampicina o multirresistente, se requieren regímenes especializados basados en pruebas de sensibilidad a los medicamentos 2, 6
- Si se detecta resistencia a la isoniazida, se puede utilizar rifampicina, etambutol y pirazinamida durante 6 meses 7
Monitorización durante el tratamiento
- La respuesta al tratamiento en la tuberculosis pulmonar debe monitorizarse con microscopía de frotis de esputo y cultivo de seguimiento 2
- Se debe considerar la monitorización de los niveles sanguíneos de rifampicina si se sospecha una mala respuesta al tratamiento debido a infradosificación o malabsorción 2
Puntos clave a recordar
- La adherencia al tratamiento es crucial para el éxito terapéutico y la prevención de la resistencia 2, 8
- La rifampicina interactúa con muchos medicamentos, incluyendo anticonceptivos orales, anticoagulantes y medicamentos antirretrovirales, lo que requiere una revisión cuidadosa de la medicación y posibles ajustes de dosis 2, 3
- Los pacientes deben ser monitorizados para detectar hepatotoxicidad, especialmente durante los primeros 2 meses de tratamiento 2, 9