Algoritmo de Tratamiento para la Tuberculosis
El tratamiento estándar para la tuberculosis sensible a medicamentos consiste en una fase inicial de 2 meses con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguida de una fase de continuación de 4 meses con isoniazida y rifampicina. 1
Fase Inicial (Primeros 2 Meses)
- Cuatro medicamentos son necesarios en la fase inicial para maximizar la eficacia del régimen de 6 meses debido a la proporción relativamente alta de pacientes con tuberculosis resistente a isoniazida 1
- Régimen estándar: isoniazida (INH) + rifampicina (RIF) + pirazinamida (PZA) + etambutol (EMB) durante 2 meses 1
- El etambutol puede suspenderse una vez que los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos demuestren que el aislado es susceptible a INH y RIF 1, 2
- Dosis recomendadas:
Fase de Continuación (4 Meses Siguientes)
- Después de completar la fase inicial, el tratamiento continúa con isoniazida y rifampicina durante 4 meses adicionales 1
- Si se observaron cavidades en la radiografía de tórax inicial o el frotis de BAAR sigue siendo positivo después de 2 meses de tratamiento, la fase de continuación debe consistir en isoniazida y rifampicina diariamente o dos veces por semana durante 4 meses 1
Consideraciones Especiales
- Si se observaron cavidades en la radiografía de tórax inicial y el cultivo sigue siendo positivo después de 2 meses de terapia, la fase de continuación debe extenderse a 7 meses (total de 9 meses de tratamiento) 1
- Para pacientes con VIH y recuento de células CD4 <100/μl, la fase de continuación debe consistir en isoniazida y rifampicina diariamente o tres veces por semana 1
- Para meningitis tuberculosa y tuberculosis del SNC, el tratamiento debe extenderse a 12 meses en total (2 meses HRZE seguidos de 10 meses HR) 1, 2
- Si la pirazinamida no puede incluirse en el régimen inicial, la duración del tratamiento debe extenderse a 9 meses en total 1, 2
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Se debe realizar un frotis y cultivo de seguimiento cuando se hayan completado 2 meses de tratamiento 1, 2
- Las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos deben realizarse en todos los aislados iniciales de pacientes con tuberculosis 1
- Cuando los resultados de las pruebas de susceptibilidad estén disponibles, el régimen de tratamiento debe ajustarse según sea necesario 1
Adherencia al Tratamiento
- Se recomienda enfáticamente la terapia directamente observada (DOT) como estrategia de gestión inicial 1
- La DOT puede proporcionarse en el consultorio, clínica o en el "campo" (hogar del paciente, lugar de empleo, escuela o cualquier otro sitio mutuamente acordado) por personal debidamente capacitado 1
- Las combinaciones de dosis fijas de medicamentos antituberculosos pueden proporcionar una forma más conveniente de administración y mejorar la adherencia 2
Consideraciones de Resistencia a Medicamentos
- Para la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (resistencia al menos a isoniazida y rifampicina), se requieren regímenes especializados basados en pruebas de susceptibilidad a los medicamentos 1
- La consulta con expertos en tuberculosis es recomendada para casos de TB-MDR 5, 6
Precauciones y Advertencias
- La piridoxina (vitamina B6, 25-50 mg diarios) debe administrarse a todos los pacientes en riesgo de neuropatía que reciben isoniazida (embarazadas, lactantes, personas con VIH, pacientes con diabetes, alcoholismo, desnutrición o insuficiencia renal crónica) 1, 3
- La rifampicina interactúa con muchos medicamentos, incluyendo anticonceptivos orales, anticoagulantes y medicamentos antirretrovirales, lo que requiere una revisión cuidadosa de la medicación y posibles ajustes de dosis 2
- Los pacientes deben ser monitoreados para detectar hepatotoxicidad, especialmente durante los primeros 2 meses de tratamiento 2, 7
Tuberculosis Extrapulmonar
- La tuberculosis extrapulmonar debe tratarse según los mismos principios y con los mismos regímenes de medicamentos descritos para la tuberculosis pulmonar 5
- Excepciones: los niños con tuberculosis miliar, tuberculosis ósea/articular o meningitis tuberculosa deben recibir un mínimo de 12 meses de terapia 5