Approche initiale de l'insuffisance cardiaque en pédiatrie
L'approche initiale de l'insuffisance cardiaque pédiatrique repose sur un diagnostic étiologique précis par échocardiographie transthoracique, suivi d'un traitement diurétique par furosémide et d'une thérapie spécifique selon la cause sous-jacente. 1
Présentation clinique
La reconnaissance précoce de l'insuffisance cardiaque chez l'enfant est essentielle pour réduire la mortalité et la morbidité:
- Tachypnée: >50 respirations/minute chez l'enfant <2 ans, >40 respirations/minute chez l'enfant >2 ans (généralement sans effort respiratoire visible) 1
- Tachycardie sinusale 1
- Hépatomégalie (sans splénomégalie) 1
- Diaphorèse et peau marbrée en cas de décompensation circulatoire 1
- Chez le nourrisson: difficultés d'alimentation (>20 minutes pour boire un biberon), transpiration excessive et retard de croissance staturo-pondérale 1
- Attention: peut être confondu avec une septicémie chez le nourrisson 1
Évaluation diagnostique initiale
L'évaluation diagnostique doit être rapide et méthodique:
- Examiner le volume du pouls dans les quatre membres et les artères carotides 1
- Mesurer la pression artérielle aux quatre membres (recherche de coarctation) 1
- Analyses sanguines: hémogramme, électrolytes, glucose, calcium, créatinine 1
- Radiographie thoracique: recherche d'épanchement pleural, pneumonie, anomalies anatomiques 1
- ECG: recherche de troubles du rythme (les tachyarythmies chroniques peuvent causer une "cardiomyopathie") 1
L'examen diagnostique essentiel est l'échocardiographie Doppler bidimensionnelle qui permet de classer l'insuffisance cardiaque en cinq catégories principales déterminant la prise en charge: 1
- Cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droite
- Cardiopathie congénitale avec obstruction à l'éjection systémique
- Cœur fonctionnant normalement avec dilatation des cavités
- Épanchement péricardique avec tamponnade
- Cœur dilaté avec fonction altérée 1
Prise en charge médicale initiale
La prise en charge varie selon l'étiologie identifiée par échocardiographie:
1. Cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droite
- Administrer du furosémide intraveineux 1
- Ne pas administrer d'oxygène avant le diagnostic anatomique (risque de vasodilatation pulmonaire et vasoconstriction systémique) 1
- La digoxine peut être utilisée en complément 1
- Les inhibiteurs de l'ECA peuvent être bénéfiques (classe II) 1
2. Cardiopathie congénitale avec obstruction à l'éjection systémique
- Administrer de la prostaglandine E1 pour dilater le canal artériel 1
- Ne pas administrer d'oxygène (risque de constriction du canal artériel) 1
3. Cœur dilaté avec fonction altérée (cardiomyopathie)
- Diurétiques (furosémide) 1
- Digoxine (classe I) 1
- Inhibiteurs de l'ECA (classe I) 1
- Les principes de traitement sont similaires à ceux des adultes 1
- Administrer les diurétiques avec prudence car une diminution aiguë de la précharge peut entraîner une hypotension 1
4. Arythmies
- Les tachyarythmies chroniques présentes >20% du temps peuvent causer une cardiomyopathie dilatée et une insuffisance cardiaque 1
- Traitement spécifique de l'arythmie sous-jacente 1
5. Insuffisance cardiaque fœtale
- La cause la plus fréquente est la tachycardie supraventriculaire soutenue 1
- Traitement par digoxine administrée à la mère 1
Points importants et précautions
- La majorité des nourrissons atteints d'insuffisance cardiaque ont une cause chirurgicalement corrigible 1
- Une cardiomyopathie dilatée idiopathique doit être diagnostiquée par exclusion 1
- Si l'échocardiographie ne montre pas une anatomie coronaire proximale normale, un cathétérisme cardiaque doit être réalisé 1
- Les agents inotropes intraveineux utilisés chez l'enfant (dobutamine, dopamine, épinéphrine, isoprénaline) sont généralement similaires à ceux utilisés chez l'adulte 1
- Les vasodilatateurs sont généralement contre-indiqués chez les patients atteints du syndrome d'Eisenmenger, sauf si le shunt a été corrigé chirurgicalement 1
- Le carvedilol n'a pas montré d'effet significatif sur les résultats cliniques dans un essai pédiatrique de 8 mois 2
La prise en charge de l'insuffisance cardiaque pédiatrique nécessite une approche diagnostique rapide et un traitement adapté à la cause sous-jacente, avec une attention particulière aux spécificités physiologiques de l'enfant par rapport à l'adulte.