Tratamiento Inicial para la Encefalopatía Hepática
El tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática es la lactulosa, administrada inicialmente a dosis de 30-45 mL (20-30 g) cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 deposiciones diarias, seguido de ajuste para mantener 2-3 deposiciones blandas al día. 1, 2, 3
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Identificar y tratar los factores precipitantes
- Buscar activamente hemorragia gastrointestinal, infecciones, estreñimiento, ingesta excesiva de proteínas, deshidratación, disfunción renal, alteraciones electrolíticas, medicamentos psicoactivos y lesión hepática aguda 1, 2
- El tratamiento de los factores precipitantes puede resolver hasta el 90% de los casos 4
Paso 2: Iniciar tratamiento farmacológico
- Comenzar con lactulosa oral 30-45 mL cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 deposiciones diarias 2, 3
- Después de la respuesta inicial, ajustar la dosis para mantener 2-3 deposiciones blandas diarias 2, 3
- La mejoría clínica puede observarse dentro de las primeras 24 horas, pero puede tardar hasta 48 horas o más 3
Paso 3: Manejo de pacientes que no pueden recibir medicación oral
- En pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral, administrar lactulosa por sonda nasogástrica 2
- Para encefalopatía hepática grave (grado ≥3 de West-Haven) o cuando la administración oral/nasogástrica no es posible, usar enema de lactulosa (300 mL de lactulosa en 700 mL de agua) 3-4 veces al día hasta mejoría clínica 1, 2
- La solución del enema debe retenerse durante al menos 30 minutos 1
Mecanismo de Acción de la Lactulosa
- Reduce el pH intestinal mediante la degradación bacteriana a ácidos acético y láctico 1
- Aumenta el recuento de lactobacilos, que no producen amoníaco 1, 2
- Convierte el amoníaco en amonio no absorbible 1, 2
- Produce un efecto laxante osmótico que elimina el amoníaco 1
Terapias Adicionales y Alternativas
- Rifaximina (550 mg dos veces al día o 400 mg tres veces al día) puede añadirse a la lactulosa para mejorar los resultados 1, 2
- La terapia combinada con rifaximina y lactulosa muestra mejor recuperación de la encefalopatía hepática (76% vs. 44%) y estancias hospitalarias más cortas (5,8 vs. 8,2 días) en comparación con lactulosa sola 1, 2
- Aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) orales a 0,25 g/kg/día pueden usarse como agente alternativo o adicional 1, 2
- L-ornitina L-aspartato (LOLA) intravenosa a 30 g/día puede usarse como agente alternativo o adicional 1, 2
Consideraciones Especiales
- La lactulosa reduce los niveles de amoníaco en sangre en un 25-50%, lo que generalmente se correlaciona con la mejoría del estado mental del paciente 3, 5
- La respuesta clínica se ha observado en aproximadamente el 75% de los pacientes 3, 6
- La profilaxis secundaria con lactulosa está indicada después del primer episodio para prevenir recurrencias 4, 7
- Los pacientes con derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) pueden desarrollar encefalopatía hepática que no responde bien al tratamiento estándar 2
- No se debe confiar exclusivamente en los niveles de amoníaco para el diagnóstico 4, 5
Errores Comunes a Evitar
- No buscar factores precipitantes, que causan el 90% de los casos 4
- No ajustar adecuadamente la dosis de lactulosa para lograr 2-3 deposiciones diarias 2, 4
- Confundir la encefalopatía hepática con otras causas de alteración del estado mental 4
- No considerar la profilaxis secundaria después del primer episodio 4, 7