What are the first-line medications and dosages for diabetic neuropathy?

Medicamentos y Dosis de Primera Línea para Neuropatía Diabética

Los medicamentos de primera línea para la neuropatía diabética dolorosa son duloxetina (60 mg/día) y pregabalina (150-600 mg/día en dosis divididas), siendo los únicos aprobados específicamente por la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos para esta condición. 1

Opciones de Primera Línea

Duloxetina

• Dosis: 60 mg una vez al día 2
• Mecanismo: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina que mejora las vías inhibitorias descendentes del dolor 1
• Eficacia: Aproximadamente 50% de los pacientes logran al menos 50% de reducción del dolor durante 12 semanas de tratamiento 3
• NNT (número necesario a tratar): 4.9 para 120 mg/día y 5.2 para 60 mg/día 3
• Ventajas: No asociada con aumento de peso y tiene efectos antidepresivos adicionales 3
• Efectos adversos: Náuseas, somnolencia, mareos, estreñimiento, sequedad bucal y reducción del apetito (generalmente leves a moderados y transitorios) 3
• Consideraciones especiales: Para pacientes con problemas de tolerabilidad, puede iniciarse con 30 mg/día durante 1 semana antes de aumentar a 60 mg/día 2

Pregabalina

• Dosis: 150-600 mg/día (en dosis divididas) 4
• Dosis inicial: 50 mg tres veces al día (150 mg/día), pudiendo aumentarse a 300 mg/día en una semana 4
• Mecanismo: Se une a la subunidad α-2-δ del canal de calcio, reduciendo la liberación de neurotransmisores 3
• Eficacia: NNT de 4.04 para 600 mg/día y 5.99 para 300 mg/día 3
• Efectos adversos: Mareos, somnolencia, edema periférico, dolor de cabeza y aumento de peso 3
• Consideraciones especiales: Aunque se estudió a 600 mg/día, no hay evidencia de beneficio adicional significativo con esta dosis y es menos tolerada, por lo que se recomienda no exceder 300 mg/día 4

Opciones de Segunda Línea

Antidepresivos Tricíclicos (ATCs)

• Ejemplo: Amitriptyline
• Dosis: Iniciar con 10 mg/día, aumentando gradualmente hasta 75 mg/día 3
• Mecanismo: Inhibición balanceada de la recaptación de noradrenalina y serotonina 1
• Eficacia: NNT de 1.5-3.5 (posiblemente influenciado por estudios pequeños) 3
• Precauciones: Evitar en pacientes con enfermedad cardiovascular debido al riesgo aumentado de muerte cardíaca súbita con dosis >100 mg/día 3
• Efectos adversos: Somnolencia y efectos anticolinérgicos 3

Gabapentina

• Dosis: 900-3600 mg/día 1
• Mecanismo: Similar a pregabalina, se une a la subunidad α-2-δ del canal de calcio 3
• Consideraciones: Bien establecido como tratamiento, aunque las dosis típicamente prescritas en la práctica clínica son menores que las utilizadas en ensayos clínicos (hasta 3.6 g/día) 3

Algoritmo de Tratamiento

1. Iniciar con duloxetina o pregabalina:

   • Duloxetina: Preferible en pacientes con depresión coexistente 1
   • Pregabalina: Considerar en pacientes con trastornos del sueño 5

2. Si la respuesta es subóptima (dolor >3 en escala NRS) después de 6 semanas:

   • Considerar terapia combinada (duloxetina + pregabalina o amitriptyline + pregabalina) 6
   • La terapia combinada ha demostrado mayor alivio del dolor en pacientes con control subóptimo con monoterapia 6

3. Si hay intolerancia o ineficacia:

   • Cambiar a otra opción de primera línea o considerar opciones de segunda línea 1

Consideraciones Importantes

• Ajuste de dosis en insuficiencia renal:

  • Duloxetina: Evitar en insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min) 2
  • Pregabalina: Ajustar dosis en pacientes con función renal reducida 4

• Monitorización:

  • Evaluar reducción del dolor usando escalas estandarizadas y mejoría en calidad de vida y función 1
  • Para ATCs: Considerar electrocardiograma previo al inicio, especialmente en pacientes mayores o con antecedentes cardiovasculares 3

• Discontinuación:

  • Reducir gradualmente la dosis durante al menos 1 semana para evitar síntomas de abstinencia 4, 2

• Eficacia comparativa:

  • Estudios recientes muestran eficacia analgésica similar entre duloxetina, pregabalina y amitriptyline, con perfiles de efectos secundarios diferentes 6, 7