What is the appropriate pharmacological treatment for a 54-year-old patient with hypercholesterolemia, elevated LDL, hypertriglyceridemia, who is a smoker, has hypertension, and stable angina?

Tratamiento Farmacológico para Paciente con Hipertensión, Angina Estable, Dislipidemia y Factores de Riesgo

El tratamiento farmacológico completo para este paciente debe incluir aspirina, un betabloqueante, una estatina de alta intensidad, un inhibidor de la ECA y nitratos según sea necesario para los síntomas anginosos.

Medicamentos para Prevención Cardiovascular

Terapia Antiplaquetaria

• Aspirina 75-150 mg diarios como tratamiento de primera línea para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria establecida 1
• Clopidogrel 75 mg diarios puede considerarse como alternativa en caso de intolerancia a la aspirina 1

Terapia Antihipertensiva

• Betabloqueante como tratamiento de primera línea para hipertensión en paciente con angina estable 1
  • Metoprolol 50-100 mg dos veces al día o atenolol 50-100 mg diarios (preferir betabloqueantes cardioselectivos sin actividad simpaticomimética intrínseca) 1
• Inhibidor de la ECA como tratamiento adicional 1
  • Ramipril 10 mg diarios o perindopril 8 mg diarios para protección vascular adicional 1
• Objetivo de presión arterial <130/80 mmHg debido a la presencia de diabetes, enfermedad coronaria y múltiples factores de riesgo 1

Terapia Hipolipemiante

• Estatina de alta intensidad como base del tratamiento 1
  • Atorvastatina 40-80 mg diarios o rosuvastatina 20-40 mg diarios 1
  • Objetivo: LDL-colesterol <100 mg/dL (idealmente <70 mg/dL) 1
• Considerar fenofibrato para manejo adicional de hipertrigliceridemia (triglicéridos >200 mg/dL) 1, 2
  • Dosis: 145 mg diarios 1

Manejo de la Angina

Terapia Antiisquémica

• Nitroglicerina sublingual 0.4 mg para alivio inmediato de episodios anginosos 1
  • Instruir al paciente a tomar una dosis si presenta dolor torácico, puede repetir hasta 3 dosis con intervalos de 5 minutos 1
• Considerar nitrato de acción prolongada si los síntomas anginosos persisten a pesar del betabloqueante 1
  • Isosorbide mononitrato 30-60 mg diarios en dosis única matutina 1

Terapia Adicional para Control de Síntomas

• Si los síntomas anginosos persisten a pesar del betabloqueante y nitratos, considerar añadir un bloqueador de canales de calcio de acción prolongada 1
  • Amlodipino 5-10 mg diarios (dihydropiridínico) o diltiazem 120-360 mg diarios (no-dihidropiridínico) 1

Modificación de Factores de Riesgo

Cesación Tabáquica

• Implementar consejería para abandono del tabaco utilizando el enfoque de las 5 A's (Averiguar, Aconsejar, Analizar, Ayudar, Acompañar) 3
• Ofrecer terapia farmacológica para cesación tabáquica 3
  • Vareniclina comenzando con 0.5 mg diarios por 3 días, aumentando a 0.5 mg dos veces al día por 4 días, luego 1 mg dos veces al día por 12 semanas 3
  • Alternativa: bupropión 150 mg diarios por 3 días, luego 150 mg dos veces al día por 7-12 semanas 3

Control Metabólico

• Metformina como tratamiento de primera línea para el control glucémico en paciente con sobrepeso y probable diabetes (HbA1c 7.6%) 1
  • Iniciar con 500 mg diarios, aumentando gradualmente hasta 1000 mg dos veces al día según tolerancia 1
• Objetivo de HbA1c <7% considerando la edad del paciente y comorbilidades 1

Consideraciones Especiales

• Monitorizar función renal y electrolitos al iniciar terapia con inhibidores de la ECA 1
• Vigilar posibles interacciones medicamentosas, especialmente entre estatinas y otros fármacos metabolizados por CYP3A4 4
• La combinación de estatinas y fibratos aumenta el riesgo de miopatía, por lo que se debe monitorizar síntomas musculares y niveles de CK 4
• Evaluar adherencia al tratamiento en cada visita, ya que es fundamental para el éxito terapéutico 1

Seguimiento

• Control de perfil lipídico a las 4-6 semanas de iniciado el tratamiento hipolipemiante 1
• Monitorización de presión arterial cada 2-4 semanas hasta alcanzar objetivo 1
• Evaluación de síntomas anginosos y ajuste de medicación antiisquémica según necesidad 1
• Considerar prueba de esfuerzo para evaluar eficacia del tratamiento antiisquémico 1