What is the role of systemic corticosteroids in the treatment of severe pneumonia?

Uso de Esteroides Sistémicos en Neumonía Grave

Se sugiere el uso de corticosteroides en pacientes con neumonía grave, especialmente en aquellos con shock séptico refractario a la reanimación con líquidos y que requieren vasopresores, particularmente si tienen niveles elevados de PCR >150 mg/L. 1

Evidencia sobre beneficios en neumonía grave

• Los corticosteroides reducen la inflamación excesiva al disminuir la liberación de citocinas y ayudan con la respuesta adrenal inadecuada en pacientes críticamente enfermos 1, 2
• En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave, los corticosteroides se asocian con una reducción significativa de la mortalidad (OR = 0.26, IC 95%: 0.11-0.64) según metaanálisis específicos 1
• Los corticosteroides pueden reducir el riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva en pacientes con NAC grave 1, 3
• En pacientes con SDRA, los corticosteroides probablemente disminuyen la mortalidad (RR 0.84, IC 95%: 0.73-0.96) y pueden reducir la duración de la ventilación mecánica 1

Dosificación recomendada

• Para NAC grave, se recomienda metilprednisolona 0.5 mg/kg IV cada 12 horas durante 5 días 1
• En pacientes que pueden tomar medicación oral, prednisona 50 mg diarios es adecuada 1
• Para pacientes con SDRA, las dosis equivalentes a menos de 400 mg de hidrocortisona diarios han mostrado beneficios 3
• En COVID-19 grave, dexametasona 6 mg diarios durante 10 días ha demostrado beneficio en la mortalidad 2, 3

Selección de pacientes

• Los mejores candidatos para la terapia con corticosteroides incluyen:
  • Pacientes con NAC grave y marcadores inflamatorios elevados (PCR >150 mg/L) 1, 2
  • Pacientes con shock séptico refractario que requieren vasopresores 1
  • Pacientes con SDRA moderado a grave (PaO₂/FiO₂ <200) 1

Efectos sobre resultados clínicos

• Los corticosteroides en NAC grave pueden:
  • Reducir el tiempo hasta la estabilidad clínica 1, 2
  • Disminuir la duración de la estancia hospitalaria 1, 4
  • Acelerar la defervescencia y la normalización de marcadores inflamatorios 1, 5
  • Reducir las complicaciones de la neumonía 4

Precauciones importantes

• La guía IDSA/ATS 2019 emite una recomendación condicional contra el uso rutinario de esteroides en todos los pacientes con NAC, pero reconoce el beneficio potencial en casos graves 1, 2
• Los corticosteroides no se recomiendan para casos leves de NAC 2
• Se debe tener precaución en neumonía viral, especialmente influenza, ya que los corticosteroides pueden aumentar la mortalidad 1, 2
• Los corticosteroides suprimen el sistema inmunológico y aumentan el riesgo de infección con cualquier patógeno 6, 7

Efectos adversos

• Hiperglucemia (efecto adverso más común) 1
• Posible aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal 1
• Riesgo de infecciones secundarias 6, 7
• Posible reactivación de infecciones latentes como tuberculosis 6, 7

Consideraciones especiales

• Iniciar los corticosteroides temprano (<72 horas) muestra mejor respuesta que el inicio tardío 2
• En pacientes con tuberculosis activa, el uso de corticosteroides debe restringirse a casos fulminantes o diseminados, junto con un régimen antituberculoso apropiado 7
• Para pacientes en tratamiento crónico con corticosteroides que desarrollan infecciones fúngicas sistémicas, se recomienda la reducción de la dosis 6

En conclusión, aunque existe controversia, la evidencia actual sugiere que los corticosteroides pueden beneficiar a pacientes seleccionados con neumonía grave, especialmente aquellos con marcada respuesta inflamatoria y shock séptico, mientras que deben evitarse en casos leves o en neumonía por influenza.