How is elevated cerebral blood pressure treated?

Tratamiento de la Presión Arterial Cerebral Elevada

El tratamiento de la presión arterial cerebral elevada debe adaptarse según la causa subyacente, con labetalol como primera línea en emergencias hipertensivas cerebrales, reduciendo cuidadosamente la presión arterial media en un 15-20% en las primeras 24 horas para prevenir daño neurológico adicional. 1

Principios generales del manejo

• La presión arterial cerebral elevada debe tratarse de manera diferente según la condición específica (accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracerebral, encefalopatía hipertensiva) 1
• El objetivo principal es mantener una adecuada perfusión cerebral mientras se previene el daño adicional por presión excesiva 1
• La reducción rápida y excesiva de la presión arterial puede ser perjudicial y provocar complicaciones adicionales 1

Tratamiento específico según la condición

Hemorragia intracerebral aguda

• En pacientes con hemorragia intracerebral, la reducción inmediata de la presión arterial (dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas) debe considerar un objetivo sistólico de 140-160 mmHg para prevenir la expansión del hematoma 1
• Se debe evitar la reducción aguda de la presión arterial sistólica >70 mmHg desde los niveles iniciales, ya que puede asociarse con lesión renal aguda y deterioro neurológico temprano 1
• En pacientes con presión arterial sistólica ≥220 mmHg, se debe considerar una reducción cuidadosa de la presión arterial 1

Accidente cerebrovascular isquémico agudo

• En pacientes que no reciben trombólisis o trombectomía mecánica, no hay evidencia para reducir activamente la presión arterial a menos que sea extremadamente alta (>220/120 mmHg) 1
• Si la presión arterial es extremadamente alta, se puede considerar una reducción moderada inicial del 10-15% durante un período de horas 1
• En pacientes tratados con trombólisis intravenosa, la presión arterial debe reducirse a <185/110 mmHg antes de la trombólisis y mantenerse a <180/105 mmHg durante las siguientes 24 horas 1
• Para pacientes sometidos a trombectomía mecánica, la presión arterial también debe reducirse a <180/105 mmHg antes del procedimiento y mantenerse durante las siguientes 24 horas 1

Encefalopatía hipertensiva

• El labetalol es el fármaco de elección ya que mantiene relativamente intacto el flujo sanguíneo cerebral en comparación con el nitroprusiato y no aumenta la presión intracraneal 1
• El nitroprusiato y la nicardipina pueden usarse como alternativas 1, 2

Medicamentos recomendados

Primera línea

• Labetalol: Fármaco de elección para la mayoría de las emergencias hipertensivas cerebrales 1, 3
  • Dosis: 10-20 mg IV durante 1-2 minutos, puede repetirse o duplicarse cada 10 minutos (dosis máxima 300 mg) 1, 3
  • Ventajas: Fácilmente titulable, efectos vasodilatadores mínimos sobre los vasos cerebrales 1, 3

Alternativas

• Nicardipina: Bloqueador de canales de calcio para uso intravenoso 1, 4

  • Dosis inicial: 5 mg/hora en infusión IV, titular al efecto deseado aumentando 2.5 mg/hora cada 5 minutos hasta un máximo de 15 mg/hora 1, 4
  • Útil cuando se necesita un control preciso de la presión arterial 4, 2

• Nitroprusiato de sodio: Para casos de hipertensión severa que no responde a otros tratamientos 1

  • Dosis: 0.5 μg/kg/min en infusión IV como dosis inicial con monitorización continua de la presión arterial 1, 2
  • Precaución: Puede aumentar la presión intracraneal y causar toxicidad con infusión prolongada 2

Consideraciones especiales

• En pacientes con presión intracraneal elevada, mantener la presión por debajo de 20-25 mmHg si es posible, con presión de perfusión cerebral por encima de 50-60 mmHg 1, 5
• La posición de la cabeza elevada 20-30° facilita el drenaje venoso y puede ayudar a controlar la presión intracraneal 1, 6
• Evitar agentes antihipertensivos con efectos venodilatadores significativos (como nitroprusiato) en pacientes con presión intracraneal elevada 1, 2
• El manitol (0.5-1 g/kg en bolo) puede usarse para tratar la hipertensión intracraneal aguda, pero no está indicado su uso profiláctico 1

Monitorización y seguimiento

• Monitorización continua o frecuente de la presión arterial durante el tratamiento agudo 1, 4
• Evaluación neurológica regular para detectar cambios en el estado mental o signos de deterioro 1, 5
• Los pacientes con emergencias hipertensivas tienen un alto riesgo y deben ser evaluados para hipertensión secundaria 1

Precauciones

• La reducción excesivamente rápida de la presión arterial puede comprometer la perfusión cerebral, especialmente en áreas isquémicas donde la autorregulación está alterada 1
• Apuntar a una reducción de la presión arterial media del 15-20% en las primeras 24 horas, no más rápido 1
• En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, mantener cierto grado de hipertensión puede ser beneficioso para mantener la perfusión cerebral 1