Manejo de Líquidos de Mantenimiento en Dengue
En pacientes con dengue, se recomienda administrar un bolo inicial de líquidos de 20 mL/kg para pacientes con síndrome de shock por dengue, con posterior reevaluación del paciente, mientras que se sugiere evitar el uso rutinario de bolos de líquidos intravenosos en pacientes con "enfermedad febril grave" que no están en shock. 1, 2
Evaluación inicial y clasificación
- La evaluación inicial debe incluir la búsqueda de signos de alarma como hematocrito elevado con disminución rápida del recuento de plaquetas, dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, letargo o inquietud, y sangrado de mucosas 3
- Es crucial monitorizar los signos de shock, como taquicardia, hipotensión, llenado capilar deficiente y alteración del estado mental 3, 2
Manejo de líquidos según la fase de la enfermedad
Pacientes sin signos de shock
- La rehidratación oral es el tratamiento de primera línea para pacientes con dengue sin shock 3, 2
- Se debe evitar el uso rutinario de bolos de líquidos intravenosos en pacientes con enfermedad febril grave que no están en shock 1, 2
- Para pacientes ambulatorios, se puede utilizar una tabla de control de líquidos para mejorar la ingesta oral, apuntando a aproximadamente 2,500-3,000 ml diarios 4
Pacientes con síndrome de shock por dengue
- Administrar un bolo inicial de 20 mL/kg de solución cristaloide isotónica, con reevaluación cuidadosa del paciente después 1, 3, 2
- Para el síndrome de shock por dengue grave, las soluciones coloides pueden ser beneficiosas cuando están disponibles 2, 5
- Para el síndrome de shock por dengue moderado, se recomiendan soluciones cristaloides como primera línea 2
Monitorización durante el tratamiento
- Observar indicadores clínicos de perfusión tisular adecuada: tiempo de llenado capilar normal, ausencia de moteado cutáneo, extremidades cálidas y secas, pulsos periféricos bien palpables, retorno al estado mental basal y producción adecuada de orina 3, 2
- Monitorizar los signos de alarma de progresión a enfermedad grave, especialmente durante la fase crítica (típicamente días 3-7 de enfermedad) 2, 6
- El control diario del hemograma completo es esencial, particularmente para seguir los recuentos de plaquetas y los niveles de hematocrito 2, 6
Requerimientos de líquidos
- La mayoría de los pacientes con dengue pueden requerir aproximadamente 5,000-5,300 ml de líquidos durante las 48 horas de la fase crítica 6
- La mayor necesidad de líquidos se observa dentro de las primeras 12-24 horas de la fase crítica 6
- Los pacientes con índice de masa corporal más alto y recuento de glóbulos blancos más bajo al inicio de la fase crítica pueden requerir mayores volúmenes de líquidos 6
Manejo de complicaciones
- Para pacientes con hipoperfusión tisular persistente a pesar de una reanimación adecuada con líquidos, pueden ser necesarios vasopresores como dopamina o epinefrina 3, 2
- La transfusión de sangre puede ser necesaria en casos de sangrado significativo 2
- La sobrehidratación puede provocar edema pulmonar, particularmente durante la fase de recuperación, por lo que se debe vigilar cuidadosamente 2, 7
Errores comunes a evitar
- Administrar bolos excesivos de líquidos en pacientes sin shock puede provocar sobrecarga de líquidos y complicaciones respiratorias 2, 6
- No reconocer la fase crítica (típicamente días 3-7 de enfermedad) cuando la fuga de plasma puede progresar rápidamente a shock 2
- Retrasar la reanimación con líquidos en pacientes con síndrome de shock por dengue 2
- Usar aspirina o AINES, que pueden empeorar las tendencias hemorrágicas 2, 8
Consideraciones especiales
- Los pacientes que superan la cuota de líquidos recomendada (mantenimiento + déficit del 5%) suelen presentar presión de pulso estrecha e hipotensión 6
- La sobrecarga de líquidos puede ocurrir en aproximadamente el 12% de los pacientes, y aproximadamente el 5% puede requerir terapia con diuréticos 6
- Se debe tener precaución al administrar líquidos en exceso de mantenimiento + déficit del 7.5% 6