Manejo del Megacolon Tóxico en Colitis Ulcerativa
La cirugía urgente es obligatoria en pacientes con megacolon tóxico que presenten perforación, hemorragia masiva, deterioro clínico o signos de shock, y no debe retrasarse en pacientes críticamente enfermos con esta complicación. 1
Diagnóstico y Características Clínicas
- El megacolon tóxico se caracteriza por evidencia radiográfica de distensión colónica total o segmentaria > 6 cm, presencia de toxicidad sistémica y etiología inflamatoria o infecciosa 2
- Las radiografías abdominales simples son un estudio inicial aceptable para detectar megacolon tóxico, definido por una dilatación del colon transverso medio > 5.5 cm 2
- La tomografía computarizada (TC) proporciona información adicional y es particularmente útil para detectar complicaciones como perforación, formación de abscesos o trombosis 2
- El colon transverso es el área de mayor preocupación por dilatación y perforación potencial, a diferencia de la obstrucción colónica donde la dilatación y perforación cecal son las principales preocupaciones 2
Algoritmo de Manejo
1. Evaluación Inicial y Estabilización
- Todos los pacientes hemodinámicamente estables con colitis ulcerativa grave deben ser evaluados mediante un enfoque multidisciplinario con el gastroenterólogo para decidir sobre las opciones de tratamiento médico inicial 1
- Se debe realizar exploración quirúrgica de emergencia en pacientes hemodinámicamente inestables, según los principios de control de daños, y en pacientes que presenten perforación colónica 1
2. Manejo Médico Inicial (si el paciente está estable)
- El manejo requiere coordinación entre servicios médicos y quirúrgicos con terapia médica agresiva e intervención quirúrgica temprana si no hay mejoría o si se desarrollan complicaciones 2
- La fiebre persistente después de 48-72 horas de terapia con esteroides debe levantar sospechas de perforación local o formación de abscesos 2
3. Indicaciones para Cirugía Urgente
- Cirugía inmediata en pacientes con megacolon tóxico complicado por perforación, hemorragia masiva, deterioro clínico y signos de shock (QoE A) 1
- Cirugía obligatoria en pacientes con megacolon tóxico que no muestren mejoría clínica y presenten signos biológicos de deterioro después de 24-48 horas de tratamiento médico (QoE B) 1
- Otras indicaciones para cirugía urgente incluyen perforación libre, hemorragia potencialmente mortal o peritonitis generalizada 1
- La progresión de la dilatación colónica es una indicación para intervención quirúrgica urgente 2
4. Procedimiento Quirúrgico de Elección
- La colectomía subtotal con ileostomía es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con colitis ulcerativa grave que presentan hemorragia colorrectal masiva o no responden al tratamiento médico (recomendación fuerte basada en evidencia de alto nivel 1A) 1
- Este procedimiento ha demostrado ser seguro y efectivo para pacientes que requieren cirugía de emergencia por colitis ulcerativa grave con hemorragia colorrectal masiva 1
5. Manejo de Hemorragia Asociada
- Se recomienda realizar cirugía inmediata en pacientes inestables que presenten shock hemorrágico y que no respondan a la reanimación 1
- En pacientes hemodinámicamente estables con EII que presentan sangrado gastrointestinal, se sugiere evaluar primero con sigmoidoscopia y esofagogastroduodenoscopia 1
- La localización preoperatoria del sitio de sangrado, con el objetivo de excluir un sangrado gastrointestinal superior o anorrectal, puede permitir una mejor planificación de la estrategia quirúrgica 1
Consideraciones Importantes
- La perforación en el colon transverso de pacientes con megacolon tóxico se asocia con una alta tasa de mortalidad (27-57%), independientemente de si la perforación está contenida o libre 2
- El tiempo perfecto basado en el monitoreo clínico cercano es crucial para evitar complicaciones 3
- Hasta el 30% de los pacientes con colitis ulcerativa no responderán al tratamiento inicial con corticosteroides intravenosos 3
- Los no respondedores o respondedores parciales a la terapia médica deben ser evaluados para cirugía oportuna o podrían considerarse para terapia médica de rescate 3
Complicaciones y Pronóstico
- La tasa de colectomía no ha cambiado a lo largo de los años, y la cirugía retrasada después del ingreso está asociada con un aumento de las tasas de complicaciones y mortalidad 3
- Las complicaciones postoperatorias son frecuentes (hasta 80% en algunas series) 4
- La mortalidad es menor entre los pacientes tratados por un equipo de internistas y cirujanos especializados en gastroenterología, presumiblemente debido a un reconocimiento más temprano de la dilatación colónica 4