Manejo de Líquidos en Dengue con Signos de Alarma y Enfermedad Renal Crónica
En pacientes con dengue con signos de alarma y enfermedad renal crónica estadio 4 (TFG 25 ml/min/1.73m²), se recomienda iniciar con un bolo de líquidos de 20 ml/kg y posteriormente administrar líquidos a 5-7 ml/kg/hora con monitorización estrecha de la función renal y signos de sobrecarga hídrica.
Manejo de Líquidos en Dengue con Signos de Alarma
Fase inicial:
- Se recomienda un bolo inicial de líquidos de 20 ml/kg en pacientes con dengue con signos de alarma 1
- Después del bolo inicial, se debe realizar una reevaluación clínica del paciente para determinar la respuesta y ajustar la terapia 1
- Los cristaloides son preferibles a los coloides para la reanimación inicial 1
Fase de mantenimiento:
- Después de la reanimación inicial, se recomienda una tasa de infusión de 7-10 ml/kg/hora en las primeras 1-2 horas 1
- Posteriormente, reducir gradualmente a 5-7 ml/kg/hora por 4-6 horas 1
- Continuar reduciendo a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas y luego a 2-3 ml/kg/hora según la respuesta clínica 1
Consideraciones Especiales en Enfermedad Renal Crónica
Ajuste de líquidos en ERC estadio 4:
- En pacientes con ERC estadio 4 (TFG 25 ml/min/1.73m²), se debe mantener el bolo inicial de 20 ml/kg pero con monitorización más estrecha 1
- La tasa de mantenimiento debe ajustarse a un rango más bajo: 5-7 ml/kg/hora inicialmente, con reducciones más tempranas según la respuesta 1
- Se recomienda evaluar la función renal cada 12-24 horas durante el manejo agudo 1
Monitorización:
- Evaluar frecuentemente signos de sobrecarga de volumen: edema pulmonar, distensión yugular, edema periférico 1
- Monitorizar estrictamente el balance hídrico (ingresos y egresos) 1, 2
- Vigilar electrolitos séricos, BUN y creatinina cada 12-24 horas 1, 2
- Evaluar la diuresis horaria, manteniendo meta >0.5 ml/kg/hora 1, 2
Signos de Alarma que Requieren Ajuste de Líquidos
- Aumento del hematocrito con disminución rápida del recuento plaquetario 1
- Dolor abdominal intenso o persistente 1
- Vómitos persistentes 1
- Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural) 1
- Sangrado de mucosas 1
- Letargia o irritabilidad 1
- Hepatomegalia >2 cm 1
Complicaciones Renales en Dengue
- Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de deterioro de la función renal durante la infección por dengue 2, 3
- La mortalidad es significativamente mayor en pacientes con dengue que tienen enfermedad renal preexistente (28.6% vs 1.2%) 2
- El deterioro de la función renal es más común en pacientes con ERC (100%) comparado con aquellos con función renal normal (29%) 3
- Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de requerir hemodiálisis durante la infección por dengue 2, 3
Precauciones Especiales
- Evitar soluciones que contengan una carga osmótica renal elevada 1
- Preferir soluciones cristaloides isotónicas como lactato de Ringer 1
- Considerar consulta nefrológica temprana cuando el paciente tenga ERC estadio 4 1
- Vigilar estrechamente por signos de sobrecarga de volumen, especialmente en pacientes con ERC 1, 2
- Considerar hemodiálisis si hay deterioro significativo de la función renal, sobrecarga de volumen refractaria o alteraciones electrolíticas graves 2, 3
Algoritmo de Manejo
- Evaluación inicial y diagnóstico de dengue con signos de alarma
- Bolo inicial de 20 ml/kg de cristaloides en 1 hora
- Reevaluación clínica:
- Si persisten signos de alarma: mantener 5-7 ml/kg/hora por 2-4 horas
- Si mejoran signos de alarma: reducir a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas
- Monitorización cada 2-4 horas:
- Signos vitales, diuresis, hematocrito, plaquetas
- Función renal y electrolitos cada 12-24 horas
- Ajustar tasa de líquidos según evolución clínica y laboratorio
- Considerar hemodiálisis si hay deterioro significativo de la función renal o sobrecarga de volumen