Volumen de Ultrafiltración en Cardiopatía Coronaria con Edema Pulmonar Agudo
En pacientes con cardiopatía coronaria y edema pulmonar agudo, se recomienda un volumen de ultrafiltración de aproximadamente 3000 ml (±170 ml) durante un período de 150 minutos (±28 minutos) cuando la terapia con diuréticos no ha sido efectiva. 1
Evaluación Inicial del Paciente
- Realizar una evaluación diagnóstica inicial que incluya: historia clínica enfocada, monitorización ECG continua, ECG de 12 derivaciones, estudios de laboratorio (hemograma completo, electrolitos, BUN, creatinina y enzimas cardíacas), oximetría de pulso/gases arteriales, radiografía de tórax y ecocardiografía transtorácica 2
- Evaluar signos de congestión pulmonar y periférica, incluyendo estertores, presión venosa yugular, edema periférico y esfuerzo respiratorio 3
- Monitorizar la saturación de oxígeno con oximetría de pulso o gasometría arterial 3
- Considerar ultrasonido pulmonar para evaluar líneas B, que pueden detectar congestión pulmonar con alta sensibilidad (94%) y especificidad (92%) 2
Tratamiento Inicial
- Administrar oxígeno para mantener una saturación arterial de 94-98% (o 88-92% si el paciente tiene riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica) 2
- Administrar nitroglicerina por vía sublingual (0,4 a 0,6 mg; repetida cada 5 a 10 minutos hasta cuatro veces según sea necesario) 2
- Si la presión arterial sistémica es aceptable (generalmente presión arterial sistólica de 95 a 100 mm Hg), administrar nitroglicerina por vía intravenosa (dosis inicial 0,3 a 0,5 μg/kg de peso corporal por minuto) 2
- Administrar furosemida (20 a 80 mg por vía intravenosa) poco después de establecer el diagnóstico de edema pulmonar agudo 2
- Considerar sulfato de morfina (3 a 5 mg por vía intravenosa) para aliviar muchos de los síntomas del edema pulmonar agudo 2
Indicaciones para Ultrafiltración
- La ultrafiltración debe considerarse para pacientes con sobrecarga de volumen evidente 2
- También está indicada para pacientes con congestión refractaria que no responden a la terapia médica 2
- La ultrafiltración puede ser una herramienta efectiva para el tratamiento del edema pulmonar agudo refractario a la terapia farmacológica, como alternativa a la ventilación mecánica 1
Protocolo de Ultrafiltración
- Utilizar ultrafiltración con membrana de polisulfona en un circuito veno-venoso 1
- Programar un volumen de ultrafiltración de aproximadamente 3000 ml (±170 ml) 1
- La duración promedio del tratamiento debe ser de aproximadamente 150 minutos (±28 minutos) 1
- Monitorizar las presiones arteriales sistémicas y pulmonares, el gasto cardíaco (por termodilución) y la fracción de shunt intrapulmonar durante el procedimiento 1
Beneficios de la Ultrafiltración
- La ultrafiltración reduce la fracción de shunt intrapulmonar en aproximadamente un 58% desde la condición de control 1
- Las radiografías de tórax documentan la eliminación del edema alveolar y la congestión venosa 1
- La sustracción de líquido a corto plazo no resulta en alteraciones circulatorias indeseadas 1
- Como la composición del ultrafiltrado es similar al líquido plasmático, no se detectan modificaciones en la osmolaridad del plasma 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con infarto de miocardio agudo asociado al edema pulmonar, se debe tener especial precaución debido a la mayor tasa de mortalidad hospitalaria (46% frente al 6% en ausencia de infarto) 4
- Para pacientes con presión arterial marginal o baja y congestión pulmonar, puede ser necesario el soporte circulatorio con agentes inotrópicos y vasopresores 3
- Si la respuesta a los diuréticos es inadecuada (producción de orina menor a 100 ml/h durante 1-2 horas), considerar duplicar la dosis del diurético de asa hasta el equivalente de 500 mg de furosemida 3
Advertencias y Precauciones
- Evitar los betabloqueantes o los bloqueantes de los canales de calcio de forma aguda en pacientes con insuficiencia cardíaca franca evidenciada por congestión pulmonar 3
- Tener precaución al administrar sulfato de morfina a pacientes con insuficiencia pulmonar crónica y aquellos con acidosis respiratoria o metabólica 2
- Monitorizar cuidadosamente los signos vitales, el peso corporal, la ingesta y salida de líquidos durante el tratamiento 2
La ultrafiltración ha demostrado ser una herramienta efectiva para el manejo del edema pulmonar agudo en pacientes con cardiopatía coronaria cuando la terapia con diuréticos no ha sido efectiva, mejorando significativamente el intercambio gaseoso y los síntomas clínicos sin necesidad de ventilación mecánica 1.