What is the initial management for right ventricular dysfunction?

Manejo Inicial de la Disfunción del Ventrículo Derecho

El manejo inicial de la disfunción ventricular derecha debe centrarse en mantener una precarga adecuada, optimizar la contractilidad con inotrópicos y reducir la poscarga mediante vasodilatadores pulmonares, evitando la sobrecarga de volumen.

Evaluación inicial

• La disfunción del ventrículo derecho (VD) debe ser identificada tempranamente mediante ecocardiografía a la cabecera del paciente, evaluando la contractilidad, dilatación y presiones pulmonares 1
• La evaluación debe incluir la identificación de signos específicos como la dilatación del VD, movimientos anormales de la pared (especialmente en la vista subcostal de eje corto) y el abombamiento del septum interauricular hacia la aurícula izquierda 1
• En pacientes con infarto de miocardio inferior, buscar la tríada clínica de hipotensión, campos pulmonares limpios y presión venosa yugular elevada, que aunque específica, tiene una sensibilidad menor al 25% 1

Principios generales de manejo

• Mantener la precarga adecuada del ventrículo derecho es fundamental para optimizar su función 1
• Evitar la sobrecarga de volumen, especialmente en casos de hipertensión pulmonar concomitante 1
• Utilizar productos sanguíneos en lugar de cristaloides o coloides para la reanimación con volumen cuando sea necesario 1
• Mantener la saturación de oxígeno por encima del 90% en todo momento 2

Manejo farmacológico

Optimización de la precarga

• En infarto de ventrículo derecho, administrar carga de volumen con solución salina normal (bolo de 500 ml, seguido de 500 ml/h) a menos que haya signos de sobrecarga de volumen del lado izquierdo 1, 2
• Evitar el uso de nitratos, diuréticos y otros vasodilatadores que puedan reducir la precarga en casos de infarto de VD 1

Soporte inotrópico

• Iniciar dobutamina a 2.5-5.0 μg/kg/min para mejorar la contractilidad y el gasto cardíaco del VD 2
• Considerar milrinona (0.25-0.75 μg/kg/min) como alternativa, especialmente por sus efectos vasodilatadores pulmonares adicionales, pero vigilar la hipotensión 2
• Usar vasopresores como norepinefrina o vasopresina para mantener la presión de perfusión coronaria si hay hipotensión 3

Vasodilatadores pulmonares

• Considerar óxido nítrico inhalado (5-10 ppm) o prostaciclina inhalada (20-30 ng/kg/min) para reducir la resistencia vascular pulmonar y mejorar la función del VD 1
• Sildenafilo (20 mg tres veces al día) puede considerarse para la insuficiencia cardíaca derecha asociada con hipertensión pulmonar 2

Manejo según etiología específica

Infarto de ventrículo derecho

• Mantener la sincronía AV; utilizar marcapasos AV secuencial para bloqueo cardíaco sintomático de alto grado que no responde a atropina 1
• Realizar cardioversión inmediata para taquiarritmias supraventriculares hemodinámicamente significativas 1
• Considerar reperfusión urgente mediante angioplastia coronaria percutánea primaria, que puede resultar en una rápida mejoría hemodinámica 1

Hipertensión pulmonar y fallo del VD

• Evitar la sobrecarga de líquidos y utilizar diuréticos cuando haya congestión pulmonar o edema periférico 2
• Los inhibidores de la ECA son terapia de primera línea en pacientes con función sistólica ventricular izquierda reducida que también tienen insuficiencia cardíaca derecha 2
• Considerar soporte circulatorio mecánico en pacientes sin contraindicaciones que no responden al tratamiento farmacológico 2

Monitorización

• Monitorizar continuamente la frecuencia cardíaca, ritmo, presión arterial y saturación de oxígeno durante al menos las primeras 24 horas 2
• Considerar la ecocardiografía transtorácica o transesofágica para guiar la terapia 1
• La cateterización de la arteria pulmonar debe considerarse en pacientes refractarios al tratamiento farmacológico, persistentemente hipotensos o con presión de llenado ventricular izquierda incierta 2

Consideraciones especiales

• En casos de disfunción severa del VD refractaria al manejo médico, considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) 1
• Evitar la administración excesiva de líquidos en pacientes con VD masivamente dilatado, ya que puede aumentar la distensión del VD y comprometer el llenado ventricular izquierdo 2

Errores comunes a evitar

• Retrasar el diagnóstico y tratamiento de la disfunción del VD, lo que puede llevar a daño irreversible 1
• Administrar excesivos líquidos en pacientes con hipertensión pulmonar concomitante 1
• Usar vasodilatadores sistémicos sin considerar su efecto en la precarga del VD, especialmente en infarto de VD 1
• No reconocer la disfunción del VD en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, donde su prevalencia es alta y tiene valor pronóstico 4