What are the steps to diagnose and manage liver cirrhosis?

Diagnose und Management der Leberzirrhose

Die Diagnose einer Leberzirrhose erfordert eine Kombination aus klinischen Untersuchungen, Laborwerten, bildgebenden Verfahren und in bestimmten Fällen eine Leberbiopsie, die als Goldstandard gilt. 1

Diagnostisches Vorgehen

Anamnese und körperliche Untersuchung

• Erfassung von Risikofaktoren wie Alkoholkonsum, Hepatitis-Infektionen, nichtalkoholische Fettlebererkrankung und andere Lebererkrankungen 2
• Untersuchung auf klinische Zeichen wie Aszites, wobei bei Schwellung des Abdomens eine Perkussion der Flanken und Tests auf Verschieblichkeit der Dämpfung durchgeführt werden sollten 1
• Beachtung von Symptomen wie Muskelkrämpfen (ca. 64% der Patienten), Juckreiz (39%), Schlafstörungen (63%) und sexueller Dysfunktion (53%) 3

Labordiagnostik

• Durchführung von Leberfunktionstests, Blutbild, Gerinnungsparametern (INR) 4
• Bestimmung von Virushepatitis-Serologie, Ferritin und Transferrinsättigung 4
• Berechnung von nicht-invasiven Scores wie APRI (AST-to-Platelet Ratio Index) und FIB-4 (Fibrosis-4) 4

Bildgebende Verfahren

• Ultraschall als initiale Bildgebung zur Beurteilung der Lebermorphologie und zum Nachweis von Aszites (ab 100 ml nachweisbar) 1
• Beurteilung morphologischer Merkmale der Zirrhose wie Leberoberflächen-Nodularität, atrophischer rechter Leberlappen, hypertrophierter Lobus caudatus und laterales Segment des linken Lappens 1
• Transiente Elastographie (FibroScan) zur nicht-invasiven Beurteilung der Lebersteifigkeit, wobei Werte >15 kPa stark auf eine kompensierte fortgeschrittene chronische Lebererkrankung (cACLD) hinweisen 1, 3

Leberbiopsie

• Weiterhin Goldstandard für die definitive Diagnose, jedoch invasiv und mit Komplikationsrisiken verbunden 1, 2
• Indiziert bei unklaren Ergebnissen nicht-invasiver Tests, unbekannter Ätiologie oder wenn das Ergebnis das Management verändern könnte 2

Management der Leberzirrhose

Behandlung der Grunderkrankung

• Vollständige Alkoholabstinenz bei alkoholischer Leberzirrhose, was zu einer dramatischen Verbesserung der reversiblen Komponente führen kann 5
• Antivirale Therapie bei HBV-bedingter Zirrhose zur Verbesserung der Leberfunktion und Reduzierung von Komplikationen 5

Ernährungsmanagement

• Natriumrestriktion (2000 mg/Tag oder 88 mmol/Tag) zur Behandlung von Aszites 5
• Empfohlene Nährstoffzufuhr: Kohlenhydrate 2-3 g/kg/Tag, Protein 1,2-1,5 g/kg/Tag, Kalorienaufnahme 35-40 kcal/kg/Tag 5

Management von Komplikationen

Aszites

• Orale Diuretika als Hauptbehandlung neben Natriumrestriktion 5
• Großvolumige Parazentese mit Albuminersatz bei refraktärem Aszites 5

Ösophagusvarizen

• Endoskopische Überwachung bei Patienten mit cACLD 1
• Prophylaxe mit nicht-selektiven Betablockern (Carvedilol oder Propranolol) zur Reduzierung des Risikos einer Dekompensation oder des Todes 3

Hepatische Enzephalopathie

• Management durch Lebensstil- und Ernährungsmodifikationen sowie bei Bedarf mit Lactulose und Rifaximin 4
• Lactulose reduziert die Mortalität im Vergleich zu Placebo (8,5% vs. 14%) und das Risiko einer erneuten offensichtlichen hepatischen Enzephalopathie (25,5% vs. 46,8%) 3

Überwachung und Nachsorge

• Klinische Beurteilung mit Labortests und Berechnung der Child-Pugh- und MELD-Scores alle 6 Monate 2
• Screening auf hepatozelluläres Karzinom mittels Ultraschall alle sechs Monate 4
• Erwägung von Telemedizin und Fernüberwachungstechnologien zur frühzeitigen Erkennung von Komplikationen 5

Lebertransplantation

• Indiziert für Patienten mit einem MELD-Score von 15 oder höher, Komplikationen der Zirrhose oder hepatozellulärem Karzinom 2
• Potenziell optimale Therapie für kleine, anderweitig resezierbare hepatozelluläre Karzinome bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Zirrhose (Child-Pugh-Klasse B oder C) 5

Häufige Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen

• Nur 10-30% der Patienten mit hepatozellulärem Karzinom sind für eine Operation geeignet 5
• Chirurgische Eingriffe bei Patienten mit Zirrhose können mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden sein (30-50% bei Child-Pugh-Klasse B oder C, aber nur 5-10% bei Child-Pugh-Klasse A) 5
• Patienten mit einem MELD-Score < 9 haben signifikant niedrigere Mortalitätsraten bei Resektion eines hepatozellulären Karzinoms 5
• Bei der Diagnose einer Enzephalopathie müssen Differentialdiagnosen wie metabolische Enzephalopathien, hydroelektrolytische Störungen und medikamenteninduzierte Zustände ausgeschlossen werden 1