Manejo Inicial para Pacientes con Angina Estable y Fibrilación Auricular
El manejo inicial para pacientes con angina estable y fibrilación auricular debe incluir anticoagulación oral, betabloqueantes para control de frecuencia cardíaca y síntomas anginosos, aspirina como antiagregante plaquetario, y estatinas para modificación de la enfermedad. 1, 2
Evaluación inicial
- Realizar un electrocardiograma para confirmar el diagnóstico de fibrilación auricular, evaluar la frecuencia ventricular y detectar anomalías estructurales subyacentes 2
- Obtener un ecocardiograma transtorácico para identificar enfermedad valvular, tamaño auricular izquierdo, función ventricular izquierda y posibles anomalías estructurales 2
- Completar análisis de sangre para función tiroidea, renal y hepática para identificar causas reversibles 2
- Evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular utilizando la puntuación CHA₂DS₂-VA para guiar las decisiones de anticoagulación 2
Terapia antitrombótica
- Iniciar anticoagulación oral para todos los pacientes elegibles con fibrilación auricular y factores de riesgo de accidente cerebrovascular 1, 2
- Preferir anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban sobre antagonistas de vitamina K (AVK), excepto en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral 2
- Para pacientes con warfarina, mantener un INR entre 2,0-3,0 con monitorización semanal durante el inicio y mensual cuando esté estable 1, 2
- Evitar combinar anticoagulantes con agentes antiplaquetarios a menos que esté específicamente indicado (por ejemplo, evento vascular agudo) 2, 3
Control de la frecuencia cardíaca y síntomas anginosos
- Administrar betabloqueantes como terapia de primera línea para el control de la frecuencia cardíaca y los síntomas de angina 1, 2
- Los betabloqueantes son particularmente beneficiosos en pacientes con fracción de eyección reducida (<40%) o con angina post-infarto 1
- Considerar antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo) como alternativa si los betabloqueantes están contraindicados o no son tolerados 1, 2
- Una combinación de digoxina y un betabloqueante o antagonista de los canales de calcio puede ser más efectiva para controlar la frecuencia cardíaca tanto en reposo como durante el ejercicio 1, 2
Terapia antianginal adicional
- Utilizar nitratos de acción corta según sea necesario para el alivio sintomático agudo de la angina 1
- Considerar nitratos de acción prolongada o ranolazina como terapia adicional si los síntomas persisten con betabloqueantes o antagonistas de los canales de calcio 1, 4
- La ranolazina ha demostrado reducir significativamente la frecuencia de ataques de angina y el uso de nitroglicerina en pacientes con angina crónica que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento con dosis máximas de otros agentes antianginosos 4
Terapia modificadora de la enfermedad
- Administrar aspirina (75-325 mg diarios) de forma rutinaria en todos los pacientes con cardiopatía isquémica aguda y crónica sin contraindicaciones 1
- Iniciar terapia con estatinas para todos los pacientes con angina estable para reducir el riesgo de eventos isquémicos adversos 1
- Considerar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para pacientes con disfunción ventricular, hipertensión o diabetes 1
Consideraciones especiales y advertencias
- No utilizar digoxina como único agente para controlar una respuesta ventricular rápida en pacientes con fibrilación auricular paroxística, ya que es ineficaz 1, 2
- Los betabloqueantes están contraindicados en la angina vasoespástica y no son útiles en la angina microvascular 1
- En pacientes con enfermedad pulmonar, considerar antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamilo) para el control de la frecuencia 2
- Evitar la subdosificación de anticoagulación o la interrupción inapropiada, ya que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular 2
- Continuar la anticoagulación después de la cardioversión en pacientes con factores de riesgo de accidente cerebrovascular, independientemente del ritmo 2
Seguimiento y monitorización
- Reevaluar periódicamente la terapia y evaluar nuevos factores de riesgo modificables 2
- Continuar la anticoagulación según el riesgo de accidente cerebrovascular del paciente, independientemente de si están en fibrilación auricular o ritmo sinusal 2
- Determinar el INR al menos semanalmente durante el inicio de la terapia de anticoagulación oral y mensualmente cuando el paciente esté estable 1