Can crystalloids be managed at 1 cc/kg/hour in a patient with probable advanced chronic kidney disease (CKD) during the critical phase of dengue?

Manejo de Cristaloides en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada Durante la Fase Crítica del Dengue

En pacientes con probable enfermedad renal crónica avanzada durante la fase crítica del dengue, se debe administrar cristaloides a una tasa restrictiva de 1 cc/kg/hora con monitorización estricta de signos de sobrecarga hídrica y función renal. 1, 2

Fundamentos del Manejo de Fluidos en Dengue con ERC

• La administración de cristaloides en pacientes con dengue debe ser cuidadosamente controlada, especialmente en aquellos con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, debido al mayor riesgo de sobrecarga de volumen 2
• Los pacientes con ERC tienen un riesgo significativamente mayor de deterioro de la función renal durante la infección por dengue, con estudios mostrando que casi todos los pacientes con ERC experimentan empeoramiento de la función renal durante el dengue 3
• La Organización Mundial de la Salud recomienda la rehidratación oral como primera línea de tratamiento para pacientes con dengue sin shock, y evitar el uso rutinario de bolos intravenosos en pacientes con enfermedad febril grave que no están en shock 1, 2

Algoritmo de Manejo de Fluidos

1. Evaluación inicial:

   • Determinar la gravedad del dengue y el grado de compromiso hemodinámico 1
   • Evaluar la función renal basal y el estadio de la ERC 3
   • Buscar signos de alarma: hematocrito elevado con caída rápida de plaquetas, dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, letargia o inquietud, y sangrado de mucosas 2

2. Manejo de fluidos según estado hemodinámico:

   • Sin signos de shock:

     • Iniciar con 1 cc/kg/hora de cristaloides isotónicos 1, 2
     • Monitorizar estrictamente signos vitales, gasto urinario y función renal cada 4-6 horas 2
     • Ajustar la tasa según la respuesta clínica y parámetros de laboratorio 2

   • Con signos de shock:

     • Administrar un bolo inicial de 10-20 ml/kg de solución cristaloide isotónica 2
     • Reevaluar inmediatamente después del bolo 2
     • Si persiste el shock, considerar coloides (10% Dextran-40 o 10% Haes-steril) 4
     • Reducir la tasa a 1 cc/kg/hora una vez estabilizado 2

Monitorización Específica para Pacientes con ERC

• Monitorizar estrictamente los electrolitos séricos, especialmente sodio y potasio 5
• Evaluar diariamente la función renal mediante creatinina sérica y nitrógeno ureico 3
• Vigilar el balance hídrico con control estricto de ingresos y egresos 2
• Monitorizar signos de sobrecarga hídrica: edema pulmonar, hepatomegalia, distensión venosa yugular 2
• Evaluar diariamente el hematocrito y recuento plaquetario 2

Consideraciones Especiales y Complicaciones

• Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de requerir hemodiálisis durante la infección por dengue (72.7% vs 0% en pacientes con función renal normal) 3
• La hemoconcentración severa (aumento >50% en hemoglobina) se asocia con mayor necesidad de diálisis 3
• El deterioro de la función renal en pacientes con ERC puede ser permanente, con estudios mostrando que algunos pacientes permanecen dependientes de diálisis después de 2 semanas 3
• Evitar medicamentos nefrotóxicos y antiinflamatorios no esteroideos que pueden empeorar la función renal 2

Errores Comunes a Evitar

• Administrar bolos excesivos de fluidos en pacientes sin shock puede llevar a sobrecarga de volumen y complicaciones respiratorias, especialmente en pacientes con ERC 2
• No reconocer la fase crítica del dengue (típicamente días 3-7 de la enfermedad) cuando la extravasación de plasma puede progresar rápidamente a shock 2
• Retrasar la resucitación con fluidos en pacientes con síndrome de shock por dengue 2
• No ajustar adecuadamente la tasa de fluidos según la respuesta clínica y los parámetros de laboratorio 2
• Subestimar el impacto del dengue en la función renal de pacientes con ERC preexistente 3, 6

La evidencia sugiere que el manejo restrictivo de fluidos (1 cc/kg/hora) es apropiado en pacientes con ERC avanzada durante la fase crítica del dengue, siempre que se mantenga una monitorización estrecha y se esté preparado para intervenir rápidamente si aparecen signos de shock o deterioro de la función renal 1, 2, 3.