Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Diastólica
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica debe enfocarse en controlar la hipertensión arterial, mantener un volumen adecuado, optimizar la frecuencia cardíaca y tratar las causas subyacentes, utilizando principalmente inhibidores ECA, bloqueadores beta, diuréticos (con precaución) y bloqueadores de canales de calcio tipo verapamilo. 1
Principios generales del tratamiento
- El tratamiento debe identificar y abordar las causas subyacentes como cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, hipertrofia miocárdica y constricción miocárdica/pericárdica 1
- Los factores precipitantes deben ser identificados y corregidos, prestando especial atención a prevenir taquiarritmias y restaurar el ritmo sinusal cuando sea posible 1
- La evidencia de ensayos clínicos para el tratamiento específico de la disfunción diastólica es limitada, ya que la mayoría de los grandes estudios han excluido a estos pacientes 1
Terapia farmacológica
Control de la frecuencia cardíaca y optimización del llenado diastólico
- Betabloqueantes: Recomendados para reducir la frecuencia cardíaca y aumentar el período diastólico, mejorando el llenado ventricular 1, 2
- Bloqueadores de canales de calcio tipo verapamilo: Pueden utilizarse para el mismo propósito de reducir la frecuencia cardíaca y aumentar el tiempo de llenado diastólico 1, 2
Control de la presión arterial y remodelado ventricular
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Pueden mejorar la relajación y distensibilidad cardíaca directamente, además de tener efectos a largo plazo mediante la regresión de la hipertrofia y reducción de la hipertensión 1, 3
- Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II): El estudio CHARM-Preserved sugirió que el tratamiento con candesartán reduce las hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca diastólica, aunque no se observó beneficio en mortalidad 1, 4
Control de volumen
- Diuréticos: Necesarios cuando hay episodios de sobrecarga de líquidos, pero deben usarse con precaución para no reducir excesivamente la precarga, lo que podría disminuir el volumen sistólico y el gasto cardíaco 1, 2
- Restricción de sodio: Recomendada junto con diuréticos para un control estricto del volumen 1, 2
Consideraciones especiales
Fibrilación auricular
- El control de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular es crucial, preferiblemente con betabloqueantes 1, 2
- Se recomienda la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular o eventos tromboembólicos previos 1
Isquemia miocárdica
- Los nitratos y betabloqueantes (junto con diuréticos) están recomendados para el tratamiento de la angina en pacientes con insuficiencia cardíaca 1
- La revascularización coronaria debe considerarse en pacientes que tienen tanto insuficiencia cardíaca como angina 1
Pacientes ancianos
- La insuficiencia cardíaca ocurre predominantemente en pacientes ancianos con una edad media de aproximadamente 75 años 1
- Los pacientes ancianos requieren una terapia más cautelosa con dosis reducidas debido a la alteración de la farmacocinética y farmacodinámica 2
- Es importante monitorizar la función renal, especialmente en esta población 2
Precauciones y seguimiento
- Monitorizar cuidadosamente la hipotensión, especialmente al iniciar diuréticos, ya que los pacientes con disfunción diastólica son propensos a desarrollarla 2
- Evaluar la progresión a grados más avanzados de disfunción diastólica, lo que puede requerir ajustes en la terapia 2
- Evitar medicamentos con efectos inotrópicos positivos, ya que la función sistólica generalmente es normal o casi normal en la disfunción diastólica 2, 5
Pronóstico
- La insuficiencia cardíaca diastólica generalmente tiene mejor pronóstico que la sistólica, con una tasa de mortalidad anual de aproximadamente 8% en comparación con 19% en la insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica 5, 6
- A pesar de la menor mortalidad, la morbilidad puede ser sustancial, lo que subraya la importancia del reconocimiento temprano y el tratamiento adecuado 5, 6