Investigations pour une Nouvelle Insuffisance Rénale Chronique
Pour un patient avec une nouvelle insuffisance rénale chronique (IRC), il est recommandé d'effectuer une évaluation complète comprenant des tests de la fonction rénale et des examens d'imagerie pour confirmer le diagnostic, déterminer la cause et évaluer la gravité de la maladie.
Diagnostic et confirmation de l'IRC
- Mesurer la créatinine sérique pour calculer le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) en utilisant une équation validée comme CKD-EPI 1, 2
- Mesurer le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) sur un échantillon d'urine aléatoire 1, 2
- Répéter ces tests pour confirmer la persistance des anomalies pendant au moins 3 mois, ce qui définit la chronicité 1
- Si la cystatin C est disponible, utiliser l'estimation combinée créatinine-cystatin C (DFGe-cr-cys) pour une évaluation plus précise de la fonction rénale, particulièrement lorsque le DFGe basé sur la créatinine est moins précis 1
Évaluation de la cause de l'IRC
- Réaliser une anamnèse complète ciblant les facteurs de risque comme le diabète, l'hypertension, les antécédents familiaux de maladie rénale et l'exposition à des médicaments néphrotoxiques 1, 2
- Effectuer un examen physique complet avec mesure de la pression artérielle 1, 2
- Réaliser des analyses de laboratoire de base 2, 3:
- Numération formule sanguine complète
- Bilan métabolique complet (électrolytes, urée, créatinine)
- Analyse d'urine avec examen microscopique
- Quantification des protéines urinaires
Examens d'imagerie
- Une échographie rénale est recommandée comme examen d'imagerie initial pour tous les patients atteints d'IRC nouvellement diagnostiquée 1, 2
- L'échographie permet d'évaluer la taille et l'échogénicité des reins, d'exclure une obstruction et de détecter des anomalies structurelles 1, 2
- Dans l'IRC, les reins sont généralement petits avec une diminution de l'épaisseur parenchymateuse et corticale globale 1
- Une longueur rénale <9 cm chez l'adulte est définitivement anormale 1
Examens complémentaires selon le contexte clinique
- Envisager un électrocardiogramme à 12 dérivations pour tous les patients, et une échocardiographie si l'ECG est anormal ou en présence de symptômes cardiaques 1
- Des tests sérologiques supplémentaires peuvent être indiqués selon la suspicion clinique 2, 3:
- Tests pour maladies auto-immunes
- Niveaux de complément
- Sérologies pour hépatite B/C et VIH
- Électrophorèse des protéines sériques et urinaires
Biopsie rénale
- Envisager une biopsie rénale lorsque la cause est incertaine et que les résultats pourraient guider les décisions thérapeutiques 1, 2
- La biopsie est particulièrement indiquée en cas de syndrome néphrotique, de maladie glomérulaire suspectée ou de déclin rapide de la fonction rénale 2
Stadification et évaluation du risque
- Classifier l'IRC selon les catégories de DFG (G1-G5) et d'albuminurie (A1-A3) 1, 3:
- Catégories de DFG: G1 (≥90 mL/min/1,73 m²), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29), et G5 (<15)
- Catégories d'albuminurie: A1 (<30 mg/g), A2 (30-300 mg/g), et A3 (>300 mg/g)
- Évaluer le risque de progression et de complications cardiovasculaires en fonction du stade de l'IRC 1, 3
Suivi et orientation vers un néphrologue
- La fréquence du suivi dépend du stade de l'IRC et du risque de progression 1
- Orienter vers un néphrologue dans les cas suivants 2, 3:
- DFGe <30 mL/min/1,73 m²
- Albuminurie significative (>300 mg/g)
- Déclin rapide de la fonction rénale (>5 mL/min/1,73 m² par an)
- Difficulté à déterminer la cause de l'IRC
- Problèmes de gestion complexes
Points de vigilance
- Ne pas supposer la chronicité sur la base d'un seul niveau anormal de DFGe et de RAC, car cela pourrait résulter d'une lésion rénale aiguë récente 1
- Des reins de taille normale n'excluent pas l'IRC, car la taille rénale est initialement préservée dans la néphropathie diabétique ou les troubles infiltratifs 1
- L'échographie a un impact limité sur le diagnostic et la prise en charge chez les patients atteints d'IRC avec diabète ou hypertension, mais reste indiquée en cas d'antécédents de calculs ou d'obstruction, de sténose de l'artère rénale, d'infections urinaires fréquentes ou d'antécédents familiaux de polykystose rénale 1