What are the current guidelines for managing diabetic ketoacidosis (DKA) according to the American Diabetes Association (ADA)?

Manejo de la Cetoacidosis Diabética según las Guías Actuales de la ADA

El manejo de la cetoacidosis diabética (CAD) requiere una evaluación inicial completa, reposición agresiva de líquidos con soluciones electrolíticas balanceadas (15-20 mL/kg/h durante la primera hora), terapia con insulina intravenosa, manejo de electrolitos y tratamiento de factores precipitantes. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• La evaluación inicial debe incluir glucosa plasmática, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, cetonas séricas, electrolitos con cálculo del anión gap, osmolalidad, uroanálisis, gases arteriales, hemograma completo con diferencial y electrocardiograma 1
• La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorizar la CAD, ya que el método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona 1
• Los criterios diagnósticos incluyen hiperglucemia (aunque se ha desenfatizado debido a la creciente incidencia de CAD euglucémica), acidosis metabólica (pH <7.3, bicarbonato sérico <18 mEq/L, anión gap >10 mEq/L) y cetonas elevadas en suero o orina 2
• Es crucial la monitorización cardíaca continua en CAD severa para detectar arritmias tempranamente 1

Terapia con Líquidos

• Iniciar con soluciones electrolíticas balanceadas en lugar de solución salina al 0.9% a una velocidad de 15-20 mL/kg/h durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 1
• Continuar la reposición de líquidos para corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas, con un cambio inducido en la osmolalidad sérica que no exceda los 3 mOsm/kg/h 1
• Monitorizar la entrada/salida de líquidos, parámetros hemodinámicos y examen clínico para evaluar el progreso con la reposición de líquidos 1

Terapia con Insulina

• Administrar un bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal, seguido de una infusión continua a 0.1 U/kg/h 1
• Si la glucosa plasmática no disminuye 50 mg/dL desde el valor inicial en la primera hora, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de glucosa entre 50-75 mg/h 1
• Cuando la glucosa cae por debajo de 200-250 mg/dL, agregar dextrosa a la solución hidratante mientras se continúa la infusión de insulina para evitar la terminación prematura de la terapia con insulina 3
• La transición de insulina intravenosa a subcutánea requiere la administración de insulina basal 2-4 horas antes de suspender la insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote 1

Manejo de Electrolitos

• Monitorizar estrechamente los niveles de potasio, ya que los déficits totales de potasio corporal son comunes a pesar de niveles séricos iniciales potencialmente normales o elevados debido a la acidosis 1
• Una vez que se asegura la función renal y se conoce el potasio sérico, agregar 20-40 mEq/L de potasio a la infusión cuando los niveles séricos caen por debajo de 5.5 mEq/L 1
• El uso de bicarbonato en personas con CAD no mostró diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo hasta el alta, y su uso generalmente no se recomienda 1
• Considerar el reemplazo de fosfato solo en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dL 1

Monitorización y Manejo Continuo

• Extraer sangre cada 2-4 horas para determinar electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, osmolalidad y pH venoso 1
• Monitorizar la glucosa en sangre al menos cada 2-4 horas mientras el paciente no ingiere nada por vía oral 1
• Los niveles objetivo de glucosa en sangre son 100-180 mg/dL 1
• Monitorizar cuidadosamente las complicaciones, particularmente los desequilibrios electrolíticos que pueden desencadenar arritmias cardíacas 1

Identificación y Tratamiento de Causas Precipitantes

• Obtener cultivos bacterianos de orina, sangre y otros sitios según sea necesario y administrar antibióticos apropiados si se sospecha infección 1
• Los inhibidores SGLT2 deben suspenderse 3-4 días antes de la cirugía para prevenir la CAD 1
• Cualquier condición que conduzca al deterioro del control glucémico necesita un monitoreo más frecuente de la glucosa en sangre; los pacientes propensos a cetosis también requieren monitoreo de cetonas en orina o sangre 4

Parámetros de Resolución y Transición de la Atención

• La resolución de la CAD requiere glucosa <200 mg/dL, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, pH venoso >7.3 y anión gap ≤12 mEq/L 1
• Al realizar la transición a la insulina subcutánea, administrar insulina basal 2-4 horas antes de detener la insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote 3

Planificación del Alta y Prevención

• Desarrollar un plan de alta estructurado y personalizado para reducir la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de readmisión 1
• Incluir educación sobre el reconocimiento, prevención y manejo de la CAD para todas las personas afectadas o en alto riesgo de estos eventos para prevenir la recurrencia y readmisión 1
• Asegurar la reconciliación de medicamentos con atención al acceso y visitas de seguimiento programadas después del alta 3
• Revisar todos los medicamentos para asegurar que no se suspendieron medicamentos crónicos y para garantizar la seguridad de las nuevas prescripciones 3

Complicaciones y Errores Comunes a Evitar

• La terminación prematura de la terapia con insulina antes de la resolución completa de la cetosis puede conducir a la recurrencia de la CAD 3
• La reposición inadecuada de líquidos puede empeorar la CAD 3
• No identificar y tratar la causa subyacente de la CAD 3
• El edema cerebral, alteración de la oxigenación del sistema nervioso central, trombosis vascular, shock, infarto de miocardio, pancreatitis, infección, inhalación de vómito, sobrehidratación, deshidratación, hipoglucemia, hiperpotasemia e hipopotasemia son complicaciones potenciales durante el tratamiento 5