Medikamentöse Therapie nach zentraler und peripherer Lungenarterienembolie (LAE)
Bei einem Patienten mit Z.n. zentraler LAE rechts und peripherer LAE bds. sollte bei Entlassung ein direktes orales Antikoagulans (DOAC) wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban oder Dabigatran als Therapie der Wahl verordnet werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen. 1
Initiale Therapieentscheidung
- Bei Patienten mit nicht-hochrisiko LAE (hämodynamisch stabil) wird ein DOAC gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bevorzugt empfohlen 1
- Falls ein DOAC kontraindiziert ist (z.B. schwere Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit oder Antiphospholipid-Syndrom), sollte ein VKA (z.B. Warfarin) mit überlappender parenteraler Antikoagulation bis zum Erreichen eines INR-Wertes von 2,5 (Bereich 2,0-3,0) für mindestens 2 aufeinanderfolgende Tage verordnet werden 1
- Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko oder schwerer Niereninsuffizienz kann unfraktioniertes Heparin mit einem aPTT-Zielbereich von 1,5-2,5 des Normalwertes als initiale Behandlung empfohlen werden 1
Dosierungsschema für DOACs
- Rivaroxaban: Initial 15 mg zweimal täglich für 3 Wochen, danach 20 mg einmal täglich 1, 2
- Apixaban: Initial 10 mg zweimal täglich für 7 Tage, danach 5 mg zweimal täglich 1, 2
- Edoxaban/Dabigatran: Nach initialer parenteraler Antikoagulation für mindestens 5 Tage 1, 2
Therapiedauer
- Mindestens 3 Monate therapeutische Antikoagulation ist für alle Patienten mit LAE empfohlen 1
- Bei Patienten mit erster LAE aufgrund eines vorübergehenden/reversiblen Risikofaktors kann die Antikoagulation nach 3 Monaten beendet werden 1
- Bei Patienten mit rezidivierender venöser Thromboembolie (VTE) wird eine unbefristete orale Antikoagulation empfohlen 1
- Bei Patienten mit einer ersten idiopathischen LAE ohne identifizierbaren Risikofaktor sollte eine verlängerte orale Antikoagulation auf unbestimmte Zeit erwogen werden 1
- Bei Patienten mit einer ersten LAE in Verbindung mit einem persistierenden Risikofaktor (außer Antiphospholipid-Syndrom) sollte eine verlängerte orale Antikoagulation auf unbestimmte Zeit erwogen werden 1
Spezielle Überlegungen
- Bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung wird eine Therapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH) für mindestens 3-6 Monate empfohlen, gefolgt von einer Behandlung mit LMWH oder VKA, solange die Erkrankung als aktiv angesehen wird 1
- Bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom wird eine unbefristete orale Antikoagulation mit VKA empfohlen 1
- Bei verlängerter oraler Antikoagulation nach 6 Monaten therapeutischer Antikoagulation kann eine reduzierte Dosis von Apixaban (2,5 mg zweimal täglich) oder Rivaroxaban (10 mg einmal täglich) erwogen werden 1
Nachsorge und Überwachung
- Bei Patienten mit verlängerter Antikoagulation sollten regelmäßige Kontrollen der Medikamententoleranz, Adhärenz, Leber- und Nierenfunktion sowie des Blutungsrisikos durchgeführt werden 1
- Eine routinemäßige Nachuntersuchung sollte 3-6 Monate nach akuter LAE erfolgen 1
- Bei symptomatischen Patienten mit Perfusionsdefekten im Lungenszintigramm nach mehr als 3 Monaten nach akuter LAE sollte eine Überweisung an ein Zentrum für pulmonale Hypertonie erwogen werden 1
Wichtige Hinweise und Fallstricke
- DOACs sind kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz, während der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom 1
- Bei hämodynamischer Verschlechterung unter Antikoagulation wird eine Rescue-Thrombolyse empfohlen 1
- Die routinemäßige Verwendung von Vena-Cava-Filtern wird nicht empfohlen, außer bei Patienten mit akuter LAE und absoluten Kontraindikationen für eine Antikoagulation oder bei LAE-Rezidiven trotz therapeutischer Antikoagulation 1
- Bei Patienten mit niedrigem Risiko kann eine frühzeitige Entlassung und ambulante Weiterbehandlung erwogen werden, wenn eine angemessene ambulante Versorgung und antikoagulative Behandlung gewährleistet werden kann 1