What is the recommended medication, dose, and frequency for a patient with central pulmonary artery embolism on the right and peripheral pulmonary artery embolism bilaterally?

Behandlung der zentralen Lungenarterienembolie rechts und peripheren Lungenarterienembolie bds

Bei einer zentralen Lungenarterienembolie rechts und peripheren Lungenarterienembolie beidseits wird ein direktes orales Antikoagulans (DOAK) wie Rivaroxaban in einer Dosierung von 15 mg zweimal täglich für die ersten 21 Tage, gefolgt von 20 mg einmal täglich für mindestens 3 Monate empfohlen.

Akutbehandlung

• Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit bestätigter Lungenarterienembolie (LAE) wird ein direktes orales Antikoagulans (DOAK) als bevorzugte Behandlungsform empfohlen 1
• Rivaroxaban ist ein geeignetes DOAK mit folgendem Dosierungsschema:
  • Akutphase: 15 mg zweimal täglich für 21 Tage 2
  • Erhaltungsphase: 20 mg einmal täglich 2
• Alternative DOAKs wie Apixaban, Edoxaban oder Dabigatran können ebenfalls verwendet werden, wobei jedes sein eigenes spezifisches Dosierungsschema hat 1
• Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min), hohem Blutungsrisiko oder hämodynamischer Instabilität sollte unfraktioniertes Heparin bevorzugt werden 1

Behandlungsdauer

• Die Mindestdauer der Antikoagulation beträgt 3 Monate für alle Patienten mit LAE 1
• Bei Patienten mit einer ersten LAE und einem vorübergehenden/reversiblen Risikofaktor sollte die Antikoagulation nach 3 Monaten beendet werden 1
• Bei Patienten mit rezidivierender LAE wird eine unbefristete Antikoagulation empfohlen 1
• Bei Patienten mit einer ersten LAE ohne identifizierbaren Risikofaktor sollte eine verlängerte Antikoagulation auf unbestimmte Zeit erwogen werden 1

Dosisanpassung bei Langzeittherapie

• Nach 6 Monaten therapeutischer Antikoagulation kann bei Patienten, die eine verlängerte Therapie erhalten, eine reduzierte Dosis von Rivaroxaban (10 mg einmal täglich) erwogen werden 1
• Alternativ kann Apixaban in reduzierter Dosis (2,5 mg zweimal täglich) nach 6 Monaten verwendet werden 1

Besondere Überlegungen

• Bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpersyndrom wird eine unbefristete Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Warfarin) mit einem Ziel-INR von 2,0-3,0 empfohlen 1, 3
• Bei Krebspatienten sollten niedermolekulare Heparine oder spezifische DOAKs (Edoxaban oder Rivaroxaban) erwogen werden 1
• Bei hämodynamisch instabilen Patienten (Schock oder Hypotonie) sollte eine Thrombolyse in Betracht gezogen werden 1

Nachsorge

• Eine regelmäßige klinische Beurteilung wird 3-6 Monate nach akuter LAE empfohlen 1
• Bei Patienten mit verlängerter Antikoagulation sollten regelmäßige Kontrollen der Medikamententoleranz, Adhärenz, Nieren- und Leberfunktion sowie des Blutungsrisikos durchgeführt werden 1

Wichtige Hinweise

• Die Behandlung sollte unverzüglich begonnen werden, sobald die Diagnose gestellt ist oder bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit, während die diagnostische Abklärung noch läuft 1
• Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Lungenembolie und ohne Krebs sind DOAKs den Vitamin-K-Antagonisten aufgrund ihrer einfacheren Anwendung und des geringeren Blutungsrisikos vorzuziehen 1, 4
• Vermeiden Sie die gleichzeitige Gabe von nicht-steroidalen Antirheumatika, wenn möglich, da diese das Blutungsrisiko erhöhen können 1

Die Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation sollte unter Berücksichtigung des individuellen Risikos für rezidivierende LAE und Blutungen getroffen werden, wobei eine regelmäßige Neubewertung dieser Risiken empfohlen wird.