Dosis de Azul de Metileno para Choque Refractario
La dosis recomendada de azul de metileno para choque refractario es de 1-2 mg/kg administrado como bolo intravenoso durante 3-5 minutos, seguido de una infusión continua de 0,5 mg/kg/h por hasta 48 horas. 1, 2
Mecanismo de acción y eficacia
- El azul de metileno actúa inhibiendo la vía del óxido nítrico-guanosina monofosfato cíclico (NO-cGMP), lo que disminuye la vasodilatación y aumenta la respuesta a los vasopresores en estados de choque distributivo 3
- Es particularmente efectivo en el choque vasodilatador con gasto cardíaco alto y resistencia vascular sistémica baja, según la Sociedad Europea de Medicina Intensiva 4
- Aproximadamente el 54% de los pacientes con choque séptico refractario muestran una mejora significativa en la presión arterial media dentro de las 2 horas posteriores a la administración 1
Protocolo de administración
- Dosis de carga: 1-2 mg/kg por vía intravenosa durante 3-5 minutos 5, 1
- Infusión continua: 0,5 mg/kg/h durante 48 horas en casos de choque refractario 2
- En casos de intoxicación grave que causan choque distributivo, se ha utilizado una dosis de carga de 1,5 mg/kg seguida de una infusión continua de 1,5 mg/kg/h durante 12 horas, y luego 0,75 mg/kg/h durante 12 horas adicionales 3
Indicaciones específicas
- Choque séptico refractario que no responde a la terapia convencional con vasopresores 4, 1
- Choque vasodilatador refractario después de sobredosis de bloqueadores de canales de calcio, particularmente amlodipina 6
- Metahemoglobinemia adquirida, donde la dosis inicial recomendada es de 1-2 mg/kg 6, 5
Factores predictores de respuesta
- Los pacientes con menor relación de tensión de dióxido de carbono venoso-arterial central a contenido de oxígeno arterio-venoso (P(v-a)CO2/C(a-v)O2) tienen mayor probabilidad de responder al azul de metileno 7
- Los pacientes con pH más alto y niveles de lactato más bajos también muestran mejor respuesta 7
- La hipoxia tisular profunda con alto grado de metabolismo anaeróbico se asocia con pérdida de respuesta hemodinámica a la administración de azul de metileno 7
Contraindicaciones y precauciones
- Evitar en pacientes con deficiencia de G6PD debido al riesgo de anemia hemolítica y empeoramiento paradójico de la metahemoglobinemia 6, 5
- Usar con precaución en pacientes que reciben inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina u otros agentes serotoninérgicos debido al riesgo de síndrome serotoninérgico 6, 5
- La dosis total no debe exceder los 7 mg/kg debido al riesgo de toxicidad 6
Consideraciones en poblaciones especiales
- En pacientes pediátricos con choque séptico, el azul de metileno se considera una terapia de investigación 6
- Los estudios han mostrado un aumento de la mortalidad con inhibidores no selectivos de la óxido nítrico sintasa, lo que sugiere que simplemente aumentar la presión arterial mediante vasoconstricción excesiva puede tener efectos adversos 6
Monitorización y seguimiento
- Evaluar la respuesta hemodinámica dentro de las 2 horas posteriores a la administración 1
- Los respondedores tienen 4 veces más probabilidades de tener tiempo libre de vasopresores dentro de las 24 horas 1
- El efecto puede ser transitorio en algunos pacientes, requiriendo una reevaluación continua 4
- Monitorizar los niveles de lactato y la producción de orina como indicadores de perfusión tisular 1
Limitaciones de la evidencia
- Un análisis sistemático de la literatura encontró casos convincentes que describen una mejora del estado hemodinámico después del azul de metileno, pero también varios casos sin cambios observados 8
- Actualmente no hay suficiente evidencia disponible para recomendar la administración rutinaria de azul de metileno en el choque farmacológico refractario 8
- El azul de metileno representa un vasopresor no adrenérgico con efectividad limitada en pacientes con choque distributivo refractario 7