Tratamiento para Infección de Vías Urinarias Complicada
El tratamiento para infecciones urinarias complicadas debe iniciarse con antibióticos intravenosos como fluoroquinolonas, aminoglucósidos (con o sin ampicilina), cefalosporinas de espectro extendido o penicilinas, ajustando posteriormente según el antibiograma y la evolución clínica. 1
Definición y factores asociados
Las infecciones urinarias complicadas (IUC) ocurren cuando existen factores del huésped o anomalías anatómicas/funcionales del tracto urinario que hacen más difícil la erradicación de la infección en comparación con una infección no complicada 1.
Factores comúnmente asociados con IUC incluyen:
- Obstrucción en cualquier parte del tracto urinario 1
- Presencia de cuerpo extraño (como catéteres) 1
- Vaciado incompleto de la vejiga 1
- Reflujo vesicoureteral 1
- Historia reciente de instrumentación 1
- Infección en hombres 1
- Embarazo 1
- Diabetes mellitus 1
- Inmunosupresión 1
- Infecciones asociadas a la atención sanitaria 1
- Aislamiento de organismos productores de BLEE o multirresistentes 1
Espectro microbiano
El espectro microbiano es más amplio que en las ITU no complicadas, con mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana 1. Los patógenos más comunes incluyen:
Tratamiento empírico inicial
Terapia parenteral recomendada:
Se recomienda usar una combinación de 1:
- Amoxicilina más un aminoglucósido 1
- Una cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido 1
- Una cefalosporina intravenosa de tercera generación 1
Opciones específicas para terapia parenteral:
- Ciprofloxacino: 400 mg cada 12 horas 1
- Levofloxacino: 750 mg cada 24 horas 1, 2
- Cefotaxima: 2 g cada 8 horas 1
- Ceftriaxona: 1-2 g cada 24 horas 1, 3
- Cefepime: 1-2 g cada 12 horas 1
- Piperacilina/tazobactam: 2.5-4.5 g cada 8 horas 1
- Gentamicina: 5 mg/kg cada 24 horas 1, 4
- Amikacina: 15 mg/kg cada 24 horas 1
Consideraciones importantes:
- Las fluoroquinolonas solo deben usarse cuando la tasa de resistencia local sea <10% 1
- No usar ciprofloxacino u otras fluoroquinolonas como tratamiento empírico en pacientes de departamentos de urología o cuando se han usado fluoroquinolonas en los últimos 6 meses 1
- Los carbapenémicos y agentes antimicrobianos de amplio espectro más nuevos deben reservarse para pacientes con resultados de cultivos que indiquen la presencia de organismos multirresistentes 1
Tratamiento para patógenos resistentes
Para infecciones por Enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE):
- Ceftazidima/avibactam: 2.5 g IV cada 8 horas 1
- Meropenem/vaborbactam: 4 g IV cada 8 horas 1
- Imipenem/cilastatina/relebactam: 1.25 g IV cada 6 horas 1
- Aminoglucósidos (para ITU complicadas): Gentamicina 5-7 mg/kg/día IV QD o Amikacina 15 mg/kg/día IV QD o Plazomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas 1
Para infecciones por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenémicos (CRPA):
- Piperacilina o Piperacilina/tazobactam (si es sensible) 1
- Ceftazidima o Cefepime (si es sensible) 1
- Ciprofloxacino o Levofloxacino (si es sensible) 1
- Amikacina (solo para infecciones urinarias) 1
Duración del tratamiento
- Para infecciones urinarias complicadas: 7-14 días 1
- Para hombres cuando no se puede excluir prostatitis: 14 días 1
- Cuando el paciente está hemodinámicamente estable y ha estado afebril durante al menos 48 horas, puede considerarse una duración más corta (7 días) 1
- La duración debe estar estrechamente relacionada con el tratamiento de la anomalía subyacente 1
Manejo integral
- Es obligatorio el manejo adecuado de la anomalía urológica o del factor subyacente que complica la infección 1
- Se debe realizar un cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad, y la terapia empírica inicial debe ajustarse según los resultados 1
- La elección entre los agentes antimicrobianos debe basarse en los patrones locales de resistencia y optimizarse 1
Consideraciones especiales
- En infecciones asociadas a catéter, la duración de la cateterización es el factor de riesgo más importante 1
- En pacientes con sepsis urinaria, es crucial la identificación temprana y el tratamiento agresivo 1
- Para pacientes con riesgo de infecciones por organismos productores de BLEE, considerar carbapenémicos o las nuevas combinaciones de β-lactámicos/inhibidores de β-lactamasas 5
Advertencias y precauciones
- Monitorizar la función renal durante el tratamiento con aminoglucósidos 4
- Vigilar signos de toxicidad auditiva y vestibular con aminoglucósidos 4
- Las fluoroquinolonas pueden asociarse con efectos adversos graves, incluidos tendinopatías y neuropatías 2
- Evitar el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro para prevenir el desarrollo de resistencias 6, 5