What is the next step for anemia that does not respond to iron supplementation?

Manejo de la anemia que no responde a la suplementación con hierro

Cuando la anemia no responde al tratamiento con hierro, se debe investigar la causa subyacente mediante pruebas adicionales y considerar diagnósticos alternativos, ya que esto generalmente se debe a incumplimiento del tratamiento, diagnóstico erróneo, pérdida continua de sangre o malabsorción. 1

Causas de la falta de respuesta al hierro

La hemoglobina debería aumentar aproximadamente 2 g/dl después de 3-4 semanas de tratamiento adecuado con hierro. Si esto no ocurre, las posibles causas incluyen:

• Incumplimiento del tratamiento: El paciente no toma el hierro según lo prescrito 1
• Diagnóstico erróneo: No se trata de una anemia ferropénica verdadera 1
• Pérdida continua de sangre: Especialmente gastrointestinal o menstrual 1
• Malabsorción: Enfermedad celíaca, gastritis atrófica, cirugía bariátrica 1

Algoritmo de evaluación

1. Verificar adherencia al tratamiento:

   • Confirmar que el paciente está tomando correctamente el hierro oral (preferiblemente lejos de las comidas) 1
   • Evaluar efectos secundarios gastrointestinales que puedan afectar el cumplimiento 1

2. Optimizar el tratamiento actual:

   • Considerar añadir ácido ascórbico (vitamina C) para mejorar la absorción de hierro 1
   • Probar una preparación líquida si no se toleran los comprimidos 1

3. Realizar pruebas adicionales:

   • Volumen corpuscular medio (VCM)
   • Amplitud de distribución eritrocitaria (RDW)
   • Ferritina sérica
   • Saturación de transferrina 1

4. Investigar causas gastrointestinales:

   • Endoscopia digestiva alta con biopsia de intestino delgado
   • Colonoscopia o enema de bario 1
   • En pacientes mayores de 45 años, ambas pruebas son necesarias si no se encuentra una causa obvia 1

5. Considerar otras causas:

   • En mujeres en edad fértil, evaluar pérdidas menstruales excesivas 1
   • En pacientes de ascendencia africana, mediterránea o del sudeste asiático, considerar talasemia menor o rasgo de células falciformes 1
   • Evaluar enfermedad celíaca mediante anticuerpos antiendomisio 1

Opciones de tratamiento alternativas

Si la anemia persiste a pesar de la optimización del tratamiento oral:

• Hierro parenteral: Indicado cuando hay intolerancia a al menos dos preparaciones orales o incumplimiento demostrado 1

  • Aunque es más costoso y puede causar reacciones anafilácticas
  • No produce un aumento más rápido de la hemoglobina que las preparaciones orales 1

• Investigación adicional: Si la hemoglobina y el VCM no pueden mantenerse normales a pesar del tratamiento adecuado 1

  • Enteroscopia en casos de anemia dependiente de transfusión 1
  • Radiología de intestino delgado si se sospecha enfermedad de Crohn 1

Seguimiento

• Una vez normalizada la hemoglobina, monitorizar cada tres meses durante un año y luego después de otro año 1
• Administrar hierro oral adicional si la hemoglobina o el VCM caen por debajo de lo normal 1
• El tratamiento con hierro debe continuarse durante tres meses después de la corrección de la anemia para reponer las reservas de hierro 1

Puntos importantes a considerar

• El 90% de los pacientes que no responden al tratamiento deben ser considerados para investigación adicional 1
• La resolución de la anemia debe lograrse en seis meses en el 80% de los pacientes 1
• En pacientes con comorbilidades graves, debe considerarse cuidadosamente la pertinencia de realizar investigaciones invasivas 1