Lista de Chequeo para Trombólisis
La trombólisis está indicada en pacientes con trombosis valvular protésica (PVT) documentada por ecocardiografía transesofágica con obstrucción del flujo Doppler y síntomas de clase funcional III o IV, cuando el riesgo quirúrgico es alto y no hay contraindicaciones. 1
Indicaciones para Trombólisis
- La trombólisis está indicada en pacientes con embolia pulmonar (EP) asociada a hipotensión (presión sistólica <90 mmHg) que no tienen alto riesgo de sangrado 1
- En pacientes seleccionados con EP sin hipotensión pero con bajo riesgo de sangrado cuya presentación clínica inicial o evolución después de iniciar la anticoagulación sugiere un alto riesgo de desarrollar hipotensión 1
- En trombosis valvular protésica obstructiva con clase funcional III o IV cuando el riesgo quirúrgico es alto 1
- En trombosis valvular protésica no obstructiva que no responde a 48 horas de heparina intravenosa 1
Contraindicaciones para Trombólisis
- Sangrado activo interno 1
- Antecedentes en las últimas 48 horas de: 1
- Cirugía
- Parto obstétrico
- Biopsia percutánea de vísceras o tejidos profundos
- Punción de vasos no compresibles
- Trombocitopenia u otros defectos hemostáticos 1
- Enfermedad hepática o renal severa 1
- Condiciones donde el sangrado constituye un riesgo significativo o sería particularmente difícil de manejar debido a su ubicación 1
- Alto riesgo de complicaciones embólicas 1
Agentes Trombolíticos y Dosificación
- Estreptoquinasa (SK): Bolo de 250,000 U en 30 minutos, seguido de infusión de 100,000 U/h 1
- Uroquinasa (UK): 4,400 U/kg por hora 1
- Alteplase (rt-PA): Utilizado en dosis similares al tratamiento de embolia pulmonar 1
- Para EP, se sugieren tiempos de infusión cortos (por ejemplo, infusión de 2 horas) en lugar de tiempos de infusión prolongados 1
- Para EP, se sugiere la administración a través de una vena periférica en lugar de un catéter de arteria pulmonar 1
Monitorización del Tratamiento
- En PVT obstructiva: 1
- Realizar ecocardiografía Doppler cada 2-3 horas
- Detener la infusión cuando los valores de gradiente de presión y área valvular vuelvan a la normalidad o casi normal
- En casos no obstructivos: 1
- Realizar ecocardiografía transesofágica (ETE) a las 24 horas
- Si el trombo persiste, repetir a las 48 y 72 horas si es necesario
- La duración del tratamiento trombolítico puede variar entre 2 y 120 horas 1
- Detener el agente lítico si no hay mejoría hemodinámica a las 24 horas o después de 72 horas, incluso sin recuperación hemodinámica completa 1
Manejo de Complicaciones
Embolismo periférico
- Continuar la terapia trombolítica y luego antitrombótica, independientemente de los resultados hemodinámicos 1
- El embolismo periférico severo con síntomas persistentes a pesar de la lisis debe tratarse con embolectomía 1
Embolismo cerebral
- Suspender el tratamiento trombolítico si se desarrollan síntomas neurológicos de accidente cerebrovascular 1
- Realizar urgentemente una tomografía computarizada (TC) del cerebro para descartar hemorragia 1
- Si el accidente cerebrovascular es no hemorrágico, se puede administrar tratamiento anticoagulante 1
Sangrado
- El sangrado menor es esperado en sitios de punción o incisión; aplicar presión local para controlarlo 1
- El sangrado interno severo puede ocurrir en sitios intracraneales, gastrointestinales, genitourinarios, retroperitoneales o sitios de punción previa 1
- Si ocurre sangrado mayor, terminar inmediatamente la infusión trombolítica 1
- El sangrado puede revertirse con plasma fresco congelado o más rápidamente con concentrado de complejo de protrombina 1
Tratamiento Anticoagulante
- Durante el tratamiento trombolítico, no se recomienda terapia anticoagulante adyuvante 1
- Suspender la administración de warfarina durante la trombólisis 1
- Al finalizar la terapia trombolítica, iniciar tratamiento con heparina por infusión continua 1
- El tratamiento con heparina sin dosis de carga debe comenzar cuando el aPTT haya disminuido a menos del doble del valor de control normal 1
- La dosis de heparina es adecuada si el aPTT es 1.5 a 2 veces lo normal (55 a 80 s) 1
- La dosis inicial de heparina es generalmente 1,300 U/h 1
- Controlar el aPTT cuatro veces cada 6 horas y tres veces cada 8 horas, luego diariamente 1
Manejo después del tratamiento trombolítico exitoso
- La anticoagulación debe tener como objetivo un INR de 2.5 a 3.5 1
- Se recomienda fuertemente la adición de aspirina (81 a 100 mg diarios) 1
- Seguimiento cercano del control anticoagulante, evaluación clínica y ecocardiografía Doppler 1
- Realizar ecocardiografía Doppler al menos mensualmente durante los primeros 6 meses, luego cada 6 meses 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con EP donde existe preocupación sobre la adecuación de la absorción SC o en pacientes en quienes se está considerando o planificando terapia trombolítica, se prefiere el tratamiento inicial con heparina no fraccionada IV 1
- En pacientes con EP de bajo riesgo y cuyas circunstancias domiciliarias son adecuadas, se sugiere el alta temprana 1
- En pacientes con EP asociada a hipotensión que tienen contraindicaciones para la trombólisis, fracaso de la trombólisis o shock que probablemente cause la muerte antes de que la trombólisis pueda hacer efecto, se sugiere la extracción del trombo asistida por catéter 1