Trombólisis en IAM con Elevación del ST en Estado Post Reanimación
En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) en estado post reanimación, se recomienda una estrategia de intervención coronaria percutánea primaria (ICP) en lugar de trombólisis como tratamiento de reperfusión preferido.
Recomendaciones para el manejo de IAMCEST post reanimación
Estrategia de reperfusión preferida
- La ICP primaria es la estrategia recomendada en pacientes con paro cardíaco resucitado y un ECG compatible con IAMCEST (Clase I, Nivel de evidencia B) 1
- La angiografía inmediata y la ICP cuando esté indicada deben realizarse en pacientes resucitados de paro cardíaco extrahospitalario cuyo ECG inicial muestra IAMCEST 1
Consideraciones para el manejo post reanimación
- El manejo de temperatura dirigido (hipotermia terapéutica) está indicado tempranamente después de la reanimación de pacientes con paro cardíaco que permanecen inconscientes 1
- No se recomienda el enfriamiento prehospitalario mediante infusión rápida de grandes volúmenes de líquido intravenoso frío inmediatamente después del retorno de la circulación espontánea 1
Razones para preferir ICP sobre trombólisis en pacientes post reanimación
- La ICP primaria ha demostrado mejorar significativamente la supervivencia hospitalaria en comparación con la trombólisis en pacientes con IAMCEST que sobreviven a una reanimación prehospitalaria (OR: 0.50, IC 95% 0.30-0.84) 2
- El riesgo de complicaciones hemorrágicas es mayor en pacientes post reanimación que reciben terapia trombolítica 3, 4
- La reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 minutos) se considera una contraindicación relativa para la terapia fibrinolítica 1
Situaciones donde podría considerarse la trombólisis
- Si la ICP primaria no puede realizarse de manera oportuna después del diagnóstico de IAMCEST, la terapia fibrinolítica puede recomendarse dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas en pacientes sin contraindicaciones 1
- En áreas rurales con tiempos de tránsito largos, la fibrinólisis prehospitalaria puede ser una estrategia de tratamiento razonable 1
- La terapia trombolítica debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico de IAMCEST, preferiblemente en el entorno prehospitalario 1
Contraindicaciones para la trombólisis relevantes en pacientes post reanimación
- Traumatismo o reanimación cardiopulmonar prolongada (>10 minutos) 1
- Puntos vasculares no compresibles 1
- Riesgo significativo de sangrado 3, 4
Consideraciones si se realiza trombólisis
Si la ICP no está disponible y se decide administrar trombólisis:
- Se debe utilizar un agente fibrinoespecífico (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa) 1, 5
- Administrar aspirina oral o intravenosa (si no puede tragar) 1
- Añadir clopidogrel a la aspirina 1
- Proporcionar anticoagulación hasta la revascularización o durante la estancia hospitalaria (hasta 8 días) 1
- Monitorizar cuidadosamente para detectar complicaciones hemorrágicas 3, 4
Conclusión
La evidencia actual respalda fuertemente el uso de ICP primaria sobre la trombólisis en pacientes con IAMCEST post reanimación. La trombólisis solo debe considerarse cuando la ICP no está disponible en un tiempo razonable y después de una cuidadosa evaluación de los riesgos de sangrado, que son mayores en estos pacientes debido a la reanimación cardiopulmonar previa 1, 2.