Estrategias de Anticoagulación en Enfermedad Renal Crónica en Hemodiálisis
Para pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERC) en hemodiálisis, la heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante de elección para el circuito extracorpóreo, mientras que para anticoagulación sistémica en fibrilación auricular, la warfarina (INR 2.0-3.0) es la opción recomendada. 1, 2, 3
Anticoagulación del Circuito de Hemodiálisis
Opciones de Anticoagulantes para el Circuito
- La heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante más comúnmente utilizado para la anticoagulación del circuito de hemodiálisis debido a su bajo costo, eficacia comprobada y seguridad 2, 4
- La HNF generalmente se administra como un bolo inicial seguido de una infusión constante que se detiene antes del final de la sesión de diálisis 4
- La heparina de bajo peso molecular (HBPM) puede utilizarse para la anticoagulación del circuito, pero su beneficio significativo en comparación con la HNF aún no está completamente demostrado 1
- El citrato regional es una alternativa emergente para la anticoagulación del circuito, especialmente en pacientes con alto riesgo de sangrado 3
Protocolo de Administración de HNF
- Se recomienda administrar un bolo intravenoso de HNF unos minutos antes de conectar al paciente al circuito para asegurar una mezcla adecuada 4
- La dosis debe ajustarse basándose en la inspección visual del cabezal del dializador y la cámara detectora de aire venoso para detectar coágulos 4
- La infusión de heparina debe detenerse con tiempo suficiente antes del final de la sesión para minimizar el riesgo de sangrado en los sitios de punción 4
Consideraciones Especiales
- Para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH), los inhibidores directos de la trombina como argatrobán son la opción preferida si no se puede realizar hemodiálisis sin heparina 3
- El argatrobán se ha utilizado en dosis entre 0,7 y 1,7 μg/kg/min como anticoagulación para terapias de reemplazo renal continuo 3
- Es importante considerar que el citrato contribuye a la carga calórica del paciente (0,59 kcal/mmol) y debe incluirse en los cálculos de aporte energético total 3
Anticoagulación Sistémica en Pacientes en Hemodiálisis
Fibrilación Auricular
- Para pacientes con fibrilación auricular no valvular con puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥2 y ERC terminal en hemodiálisis, se recomienda prescribir warfarina (INR 2,0-3,0) para anticoagulación oral 3
- Los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán) no están recomendados en pacientes con fibrilación auricular y ERC terminal o en diálisis debido a la falta de evidencia de ensayos clínicos sobre el balance de riesgos y beneficios 3
- Entre los pacientes en hemodiálisis, la warfarina se ha utilizado con riesgos aceptables de hemorragia 3
Enfermedad Tromboembólica
- Para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica en pacientes en diálisis, se prefiere la HNF en lugar de la HBPM debido al riesgo impredecible de complicaciones hemorrágicas graves con HBPM 1
- La dosis de anticoagulantes debe ajustarse cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 30 mL/min 5
- La HNF, el argatrobán y los antagonistas de la vitamina K generalmente no requieren ajuste de dosis con disfunción renal 5
Consideraciones Prácticas y Monitorización
Programación de Procedimientos
- Es recomendable realizar procedimientos dentales o quirúrgicos el día después de la hemodiálisis para minimizar el efecto de los anticoagulantes 3
- Los anticoagulantes más comúnmente utilizados durante el tratamiento de diálisis son la heparina de bajo peso molecular, con una vida media de aproximadamente 4 horas, y la heparina, con una vida media de aproximadamente 1-2 horas 3
Monitorización
- Se deben realizar pruebas de coagulación para garantizar que las medidas hemostáticas locales estén disponibles 3
- El tiempo de sangrado debe medirse, ya que la coagulación debe estar dentro de los límites normales, y los tiempos de sangrado de 410-15 minutos se han asociado con altos riesgos de hemorragia 3
- La transfusión de plaquetas debe considerarse si el recuento de plaquetas es < 50.000/mm³ 3
Complicaciones y Precauciones
Riesgos de la Anticoagulación
- Los riesgos del uso de HNF incluyen sangrado, trombocitopenia inducida por heparina, hipertrigliceridemia, anafilaxia y posiblemente enfermedad mineral ósea, hiperpotasemia y sepsis asociada a catéter 2
- Los pacientes en hemodiálisis tienden a sangrar como resultado de la disfunción plaquetaria y el uso de anticoagulantes 3
Alternativas en Casos Especiales
- La hemodiálisis sin anticoagulantes y la diálisis peritoneal también son sustitutos potenciales en casos de alto riesgo de sangrado 2
- Para pacientes con TIH, el argatrobán ha mostrado una baja incidencia de nueva trombosis (0%-4%) y sangrado mayor (0%-6%) 3
La elección del régimen de anticoagulación debe basarse en las características del paciente, la experiencia local, la comodidad de enfermería, la facilidad de monitorización y los problemas de farmacia, siempre considerando el balance entre el riesgo trombótico y hemorrágico en esta población vulnerable 3.