What are the criteria and management for acute liver failure?

Criterios de Falla Hepática Aguda

La falla hepática aguda se define como una disfunción hepática severa caracterizada por coagulopatía (INR ≥1.5) y encefalopatía hepática en pacientes sin enfermedad hepática preexistente conocida.

Criterios Diagnósticos

Criterios Clínicos y Bioquímicos

• Coagulopatía con INR ≥1.5 sin respuesta a vitamina K parenteral 1, 2
• Encefalopatía hepática (grados I-IV) 3, 2
• Ausencia de enfermedad hepática crónica preexistente 4, 3
• Desarrollo de los síntomas en menos de 26 semanas (la falla hepática fulminante ocurre cuando la encefalopatía se desarrolla dentro de las 8 semanas posteriores a la ictericia) 2

Evaluación de la Severidad mediante CLIF-SOFA

El sistema CLIF-SOFA evalúa la gravedad de la falla orgánica 5, 6:

• Función hepática (bilirrubina):

  • <20 μmol/L: 0 puntos

  • 20-34 μmol/L: 1 punto

  • 34-102 μmol/L: 2 puntos

  • 102-204 μmol/L: 3 puntos

  • 204 μmol/L: 4 puntos 5, 6

• Coagulación (INR):

  • <1.1: 0 puntos
  • 1.1-<1.25: 1 punto
  • 1.25-<1.5: 2 puntos
  • 1.5-<2.5: 3 puntos
  • ≥2.5 o plaquetas <10: 4 puntos 5, 6

• Función cerebral (grado de encefalopatía):

  • Sin encefalopatía: 0 puntos
  • Grado I: 1 punto
  • Grado II: 2 puntos
  • Grado III: 3 puntos
  • Grado IV: 4 puntos 5

• Función renal (creatinina):

  • <105 μmol/L: 0 puntos

  • 105-170 μmol/L: 1 punto

  • 170-305 μmol/L: 2 puntos

  • 305-440 μmol/L: 3 puntos

  • 440 μmol/L o uso de terapia de reemplazo renal: 4 puntos 5

• Función circulatoria (PAM o vasopresores):

  • PAM ≥70 mmHg: 0 puntos
  • PAM <70 mmHg: 1 punto
  • Dopamina >5 o dobutamina o terlipresina: 2 puntos
  • Dopamina >15 o epinefrina >0.1 o norepinefrina >0.1: 3 puntos
  • Epinefrina >0.1: 4 puntos 5

• Función respiratoria (PaO2/FiO2 o SpO2/FiO2):

  • 400: 0 puntos

  • 300-400: 1 punto

  • 200-300: 2 puntos

  • 100-200: 3 puntos

  • <100: 4 puntos 5

Criterios Pronósticos

Criterios de King's College

• Para falla hepática por paracetamol:

  • pH arterial <7.3 o lactato arterial >3.5 mmol/L después de reanimación con fluidos, o
  • Tres criterios: tiempo de protrombina >100 segundos, creatinina >3.4 mg/dL, y encefalopatía grado III-IV 6, 7

• Para falla hepática no relacionada con paracetamol:

  • Tiempo de protrombina >100 segundos, o
  • Tres o más de los siguientes: edad <10 o >40 años, etiología como hepatitis no A-no B o reacción idiosincrática a fármacos, duración de ictericia antes de encefalopatía >7 días, tiempo de protrombina >50 segundos, y bilirrubina >17 mg/dL 6, 7

Manejo

Medidas Generales

• Traslado temprano a una unidad de cuidados intensivos en un centro con capacidad para trasplante hepático 5, 3
• Monitorización hemodinámica y metabólica estricta 4, 3
• Vigilancia activa de infecciones 4

Manejo Específico según Etiología

• Intoxicación por paracetamol: Administración de N-acetilcisteína intravenosa (dosis total recomendada de 300 mg/kg administrada en 3 dosis secuenciales durante 21 horas) 8
• Hepatitis B: Antivirales específicos 5
• Hepatitis autoinmune: Corticosteroides, preferiblemente después de biopsia hepática por vía transyugular en presencia de coagulopatía severa 6
• Enfermedad de Wilson: Evaluación para trasplante hepático urgente 5

Criterios para Trasplante Hepático

• Pacientes que cumplen los criterios de King's College 6, 7
• Pacientes con falla hepática aguda sobre crónica (ACLF) grado 2-3 según CLIF-SOFA 5
• Pacientes con enfermedad de Wilson que presentan hemólisis Coombs-negativa, bilirrubina sérica >10 mg/dL (principalmente forma indirecta), y coagulopatía severa 5

Seguimiento

• Los pacientes con falla hepática aguda que sobreviven al alta hospitalaria sin trasplante tienen un pronóstico pobre, con una tasa de supervivencia a 1 año menor al 25% 5
• Estos pacientes deben ser referidos sistemáticamente a una unidad de trasplante hepático 5