What is the management of a non-ST elevated myocardial infarction (NSTEMI)?

Manejo del Infarto Agudo de Miocardio sin Elevación del ST (IAMST no elevado)

El manejo del IAMST no elevado debe incluir aspirina inmediata, anticoagulación, terapia antiplaquetaria dual, y una estrategia invasiva temprana o conservadora según la estratificación de riesgo del paciente. 1, 2

Manejo Inicial

• Administrar aspirina 162-325 mg inmediatamente al ingreso (formulación no entérica, por vía oral o masticable) 2
• Monitorización continua del ritmo cardíaco durante al menos 24 horas 2, 3
• Administrar oxígeno suplementario si la saturación arterial es <90% 2, 4
• Considerar nitroglicerina para síntomas isquémicos persistentes, a menos que esté contraindicada 2, 4
• Iniciar betabloqueantes para reducir la demanda de oxígeno miocárdico 2, 4

Terapia Antiplaquetaria

• Continuar aspirina indefinidamente (Nivel de Evidencia: A) 1, 2
• Administrar una dosis de carga de clopidogrel (300 mg) si se selecciona una estrategia conservadora inicial o si se planea ICP y no se ha iniciado antes de la angiografía diagnóstica (Nivel de Evidencia: A) 1, 2, 5
• Para pacientes de alto riesgo (troponina positiva), considerar inhibidores de GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide o tirofiban) si no se iniciaron antes de la angiografía diagnóstica 1

Terapia Anticoagulante

• Administrar heparina no fraccionada (HNF), enoxaparina, fondaparinux o bivalirudina 2
• Para pacientes manejados médicamente:
  • Continuar HNF intravenosa durante al menos 48 horas o hasta el alta si se administró antes de la angiografía diagnóstica (Nivel de Evidencia: A) 1, 2
  • Continuar enoxaparina durante la hospitalización, hasta 8 días, si se administró antes de la angiografía diagnóstica (Nivel de Evidencia: A) 1, 2
  • Continuar fondaparinux durante la hospitalización, hasta 8 días, si se administró antes de la angiografía diagnóstica (Nivel de Evidencia: B) 1, 2

Selección de Estrategia de Manejo

• Estrategia invasiva temprana (angiografía dentro de 24-48 horas) está indicada para pacientes con:

  • Angina refractaria 2
  • Inestabilidad hemodinámica o eléctrica 2
  • Biomarcadores cardíacos elevados 2
  • Puntuación GRACE o TIMI de alto riesgo 2, 6

• Estrategia conservadora es apropiada para:

  • Pacientes de bajo riesgo sin isquemia en curso 2, 4
  • Pacientes con comorbilidades significativas donde los riesgos del enfoque invasivo superan los beneficios 2, 4

Manejo Post-Angiografía

• Si se selecciona ICP:

  • Continuar aspirina (Nivel de Evidencia: A) 1
  • Administrar una dosis de carga de inhibidor P2Y12 si no se inició antes de la angiografía diagnóstica (Nivel de Evidencia: A) 1
  • Administrar un inhibidor de GP IIb/IIIa intravenoso para pacientes con troponina positiva y otros de alto riesgo (Nivel de Evidencia: A) 1
  • Discontinuar la terapia anticoagulante después de ICP para casos no complicados (Nivel de Evidencia: B) 1

• Si se selecciona CABG:

  • Continuar aspirina (Nivel de Evidencia: A) 1
  • Discontinuar clopidogrel 5-7 días antes de CABG electiva (Nivel de Evidencia: B) 1
  • Discontinuar inhibidor GP IIb/IIIa intravenoso 4 horas antes de CABG (Nivel de Evidencia: B) 1
  • Manejo de la terapia anticoagulante:
    • Continuar HNF (Nivel de Evidencia: B) 1
    • Discontinuar enoxaparina 12-24 horas antes de CABG (Nivel de Evidencia: B) 1
    • Discontinuar fondaparinux 24 horas antes de CABG (Nivel de Evidencia: B) 1
    • Discontinuar bivalirudina 3 horas antes de CABG (Nivel de Evidencia: B) 1

• Si se selecciona terapia médica:

  • Continuar aspirina (Nivel de Evidencia: A) 1
  • Administrar una dosis de carga de clopidogrel si no se administró antes de la angiografía diagnóstica (Nivel de Evidencia: A) 1
  • Discontinuar inhibidor GP IIb/IIIa intravenoso si se inició previamente (Nivel de Evidencia: B) 1
  • Manejo de la terapia anticoagulante:
    • Continuar HNF intravenosa durante al menos 48 horas o hasta el alta (Nivel de Evidencia: A) 1

Manejo a Largo Plazo

• Medir la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) (Nivel de Evidencia: B) 2
• Si FEVI ≤0.40, considerar angiografía diagnóstica (Nivel de Evidencia: B) 2
• Si FEVI >0.40, considerar una prueba de estrés (Nivel de Evidencia: B) 2
• Iniciar inhibidores de la ECA para pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción VI (FEVI <0.40), hipertensión o diabetes 2, 3
• Considerar BRA para pacientes intolerantes a los inhibidores de la ECA 2, 3

Precauciones y Consideraciones Especiales

• Evitar AINE (excepto aspirina) durante la hospitalización debido a mayores riesgos de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica 4
• No administrar bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos de liberación inmediata sin un betabloqueo adecuado 4
• Evitar inhibidores de la ECA intravenosos dentro de las primeras 24 horas debido al mayor riesgo de hipotensión 4
• Los pacientes que han recibido nitratos no deben tomar inhibidores de PDE5 (sildenafil dentro de 24 horas, tadalafil dentro de 48 horas) debido a efectos hipotensores potencialmente peligrosos 4
• No discontinuar prematuramente la terapia antiplaquetaria dual, incluso si los síntomas se han resuelto, ya que esto aumenta el riesgo de eventos recurrentes 3