What are the criteria for diagnosing and managing pancreatitis?

Criterios de Diagnóstico y Manejo de Pancreatitis

El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere la presencia de al menos dos de tres criterios: dolor abdominal característico, elevación de lipasa o amilasa sérica, y evidencia radiológica de pancreatitis. 1, 2

Criterios Diagnósticos

Diagnóstico Clínico

• Los pacientes típicamente presentan dolor abdominal superior y vómitos, con características de sensibilidad epigástrica o abdominal difusa 3
• En casos graves pueden observarse equimosis en la pared corporal como el signo de Cullen (periumbilical) o el signo de Grey-Turner (en los flancos) 3, 1
• La presentación clínica puede estar oscurecida en ciertas circunstancias, como en el período postoperatorio 3

Diagnóstico Bioquímico

• La lipasa sérica es el marcador diagnóstico preferido para la pancreatitis con mayor especificidad que la amilasa 2, 4
• El diagnóstico se establece cuando la lipasa sérica está elevada más de dos veces el límite superior normal, o cuando la amilasa sérica está elevada cuatro veces por encima de lo normal 3
• La lipasa ofrece una ventana diagnóstica más amplia que la amilasa ya que permanece elevada durante 8-14 días frente a 3-7 días para la amilasa 4, 5
• La sensibilidad de la lipasa sérica es del 79% y la especificidad del 89% para pancreatitis aguda 2
• En ausencia de cálculos biliares o historia de consumo significativo de alcohol, se debe medir el triglicérido sérico y considerarlo como etiología si es >11.3 mmol/l (>1000 mg/dl) 2

Diagnóstico Radiológico

• Se deben realizar radiografías de tórax y abdomen para proporcionar una imagen de referencia y excluir otras patologías como perforación visceral y obstrucción intestinal 3
• La ecografía abdominal debe realizarse al ingreso para buscar cálculos biliares o cálculos del conducto biliar, inflamación pancreática y líquido peritoneal libre 1, 2
• La ecografía puede detectar un páncreas inflamado, pero el órgano se visualiza mal en el 25-50% de los casos, por lo que este método no puede utilizarse para el diagnóstico definitivo 3, 1
• La tomografía computarizada (TC) está indicada cuando los hallazgos clínicos y bioquímicos no son concluyentes, se necesita evaluación de la gravedad, o los pacientes tienen enfermedad grave predicha o evidencia de falla orgánica 1, 2
• La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o la ultrasonografía endoscópica (USE) deben utilizarse para detectar coledocolitiasis oculta o para descartar malignidad pancreática en pancreatitis inexplicada en pacientes mayores de 40 años 1, 2

Evaluación de la Gravedad

• Los marcadores de laboratorio de gravedad incluyen proteína C reactiva ≥150 mg/L a las 48 horas después del inicio, hematocrito >44%, urea >20 mg/dl y procalcitonina 2
• El sistema de puntuación APACHE II con un punto de corte de 8 se recomienda para predecir enfermedad grave 2
• El Índice de Severidad por TC que combina la evaluación de la inflamación pancreática y la necrosis se correlaciona con un aumento de la morbilidad y mortalidad 1, 2
• La TC temprana (dentro de las primeras 72 horas) podría subestimar la necrosis pancreática 2

Manejo de la Pancreatitis

Fases del Manejo

• El manejo de la pancreatitis aguda se puede dividir en tres fases superpuestas 3:
  1. Diagnóstico y evaluación de la gravedad
  2. Manejo según la gravedad de la enfermedad con monitorización y evaluación continuas
  3. Detección y manejo de complicaciones (particularmente en el grupo predicho como grave) y evaluación y tratamiento de los factores etiológicos

Consideraciones Especiales

• La mortalidad general debe ser inferior al 10%, y menos del 30% en aquellos diagnosticados con enfermedad grave 3
• La necrosis estéril se asocia con una mortalidad del 0-11%, mientras que la necrosis infectada tiene una mortalidad promedio del 40% pero puede exceder el 70% 3
• El manejo inicial en las primeras 72 horas después del diagnóstico es fundamental y puede influir en los resultados clínicos de la enfermedad 6
• La reanimación con líquidos, el control del dolor, el soporte nutricional, el uso de antibióticos y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en la pancreatitis biliar juegan un papel fundamental en el tratamiento 6

Complicaciones y Consideraciones Especiales

• La pancreatitis necrotizante tiene una alta mortalidad que depende de varios factores, incluida la extensión de la necrosis, el inicio de la infección y el grado y tipo de desbridamiento quirúrgico 3
• La mortalidad general de la pancreatitis necrotizante es alrededor del 30-40% 3
• Es imperativo excluir otras afecciones potencialmente mortales como isquemia mesentérica, perforación visceral y aneurisma de aorta abdominal con fuga 3